美国2018版AASLD乙肝指南内容速递（三）：HBV感染的筛防查及其他

前两期美国2018版AASLD乙肝指南内容速递主要讲述了慢乙肝的治疗更新和乙肝特殊人群的治疗，本期的内容将围绕HBV感染的筛查、咨询和预防、不治疗人群的监测以及特定病毒学方法和血清学方法的应用等展开。

HBV感染的筛查

1、筛查HBV感染时，HBsAg和抗-HBs都应检测。

2、建议以下人群接受HBV感染的筛查：HBsAg血清流行率≥2%的国家的人群，父母出生于HBV高流行地区（≥8%）、婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群，孕妇，需要进行免疫抑制治疗者以及高危人群。

3、抗-HBs阴性人群应接种疫苗。

4、不推荐常规筛查抗-HBc以判断既往感染，但对于HIV感染者，即将接受抗HCV治疗、抗癌治疗或其他免疫抑制治疗或肾脏透析者，以及献血员（如果有可能，还包括器官捐赠者），这项检查十分重要。

HBsAg阳性人群的咨询建议

1、应告知HBsAg阳性人群如何预防将HBV传染给他人。

2、对于HBsAg阳性的医疗工作者和学生：

●不能因为他们感染HBV就不让其接受培训或从事医疗工作。

●HBsAg阳性的医疗工作者和学生，仅当其工作需要进行有暴露可能的操作时，推荐到其所在机构的专家评定小组寻求咨询和建议。如果其血清HBV DNA超过1000 IU/mL，不应进行有暴露可能的操作，但若其HBV DNA水平下降并维持在1000 IU/mL以下，可重新继续这些流程。

3、社区HBV感染的儿童除采取日托中心、学校、运动俱乐部和活动营等的综合预防措施外，无需进行特殊的安排。

4、建议HBV感染者戒酒或仅少量饮酒。

5、建议保持健康体重，治疗代谢性疾病（包括控制糖尿病和血脂紊乱），以预防同时发生代谢性综合征和脂肪肝。

HBsAg阴性和抗-HBc阳性（抗-HBs阴性或阳性）人群的咨询建议

1、除HIV感染者或即将接受抗HCV治疗或免疫抑制治疗的人群，不推荐常规筛查抗-HBc。

2、抗-HBc阳性而HBsAg阴性者没有传播HBV的风险，不管是通过性途径还是密切接触途径。

3、仅为抗-HBc阳性和来自HBV低流行率地区的人群，没有HBV感染危险因素，应全程接种乙肝疫苗。

4、仅为抗-HBc阳性、有感染HBV风险因素者，不推荐接种疫苗，除非其为HIV阳性或免疫功能低下。

妊娠妇女的咨询

1、孕妇接种乙肝疫苗是安全的，对HBV无免疫力或未感染HBV的孕妇应接种乙肝疫苗。

2、妊娠期间发现HBsAg阳性的妇女应进一步检查（ALT、HBV DNA，如果有指征还需进行HCC影像学筛查），并确定是否需要抗病毒治疗。

3、符合乙肝治疗标准适应证的妇女应接受治疗。不满足标准适应证，但在第二孕期HBV DNA＞200000 IU/mL的孕妇应考虑治疗，以预防母婴传播。

4、未接受抗病毒治疗的，以及在分娩时或分娩后早期停止抗病毒治疗的HBV感染孕妇，应在分娩后密切监测6个月，观察有无肝炎复燃和血清学转换。应继续长期随访，评估是否需要进一步治疗。

5、针对HBsAg阳性、高病毒载量的孕妇，讨论羊膜腔穿刺的获益与风险时，应考虑HBV母婴传播的潜在风险。

6、感染HBV且伴有肝硬化的妊娠妇女应在高危产科管理，使用富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗以预防失代偿。

7、妊娠期间发现感染HBV的妇女，其性伙伴应检测是否感染HBV或是否对HBV有免疫力，适当时接种乙肝疫苗。

8、不禁母乳喂养。

慢性感染HBV者传播HBV的预防

1、乙肝疫苗有非常好的安全数据，按照0、1、6月三针方案接种（联合或不联合接种甲肝疫苗）。成人也可接种甲肝和乙肝联合疫苗（Twinrix），0、7、21~30天、12月，共4针。近，用于成人的0、1月两针方案（HEPLISAV-B）获得了批准。

2、与HBV感染者有性接触或家庭接触者，若HBsAg和抗-HBs为阴性，应接种乙肝疫苗。

3、母亲为HBV感染者的新生儿应在出生后注射HBIG并接种乙肝疫苗且完成推荐接种流程。母亲为HBsAg阳性的婴儿应在9~15月龄时进行疫苗接种后的检测。

4、医疗工作者、慢性HBV感染者的性伙伴、长期血液透析患者和免疫功能缺陷者（包括感染HIV者）应在接种后一针疫苗后1~2个月检测对疫苗的应答。

5、对次疫苗接种流程无应答者，推荐重复接种一次3针方案，免疫功能缺陷患者剂量加倍，其中也包括肝硬化患者。

6、对于长期血液透析的患者，推荐每年随访检测对疫苗的应答。

7、除免疫功能缺陷人群，不推荐加强接种。

特定血清学和病毒学方法的应用

1、定量HBV DNA检测是指导治疗决策所必需的，包括治疗的启动和评估患者对抗病毒治疗的应答。

2、HBsAg定量可用于接受聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）治疗的患者的管理。不推荐常规定量检测HBsAg或将其用于慢乙肝患者的随访。

3、考虑Peg-IFN治疗的患者，HBV基因分型是有用的，因为A型和B型的HBeAg和/或HBsAg消失率高于C型和D型，但不推荐常规检测基因分型或将其用于慢乙肝患者的随访。

4、不推荐对初治患者进行耐药检测。耐药检测可用于有治疗史的患者、核苷（酸）类似物治疗时病毒血症持续的患者或治疗期间发生病毒学突破的患者。

当前不治疗的慢性HBV感染者的监测

1、由于慢乙肝是一个动态变化的疾病，因此未治疗的患者应定期评估，以确定是否出现了治疗指征。

2、HBeAg阳性、ALT持续正常的患者，应3~6个月检测一次ALT。如果ALT水平高于正常值上限（ULN），应更频繁地检测ALT和HBV DNA。应每6~12个月检测HBeAg状态。

3、HBeAg阳性、HBV DNA＞20000 IU/mL、ALT升高＜2×ULN（女性＜50 U/L，男性＜70 U/L）的患者应检查评估组织学疾病严重程度，尤其是其中40岁以上以及感染时年纪较小的患者（说明感染时间长）。

●肝活检是既能评估肝纤维化又能评估肝脏炎症的方法。如果活检标本显示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），推荐治疗。

●评估肝纤维化的替代方法有弹性成像（选）和肝纤维化生物学标志物（如FIB-R或FibroTest）。如果这些非侵入性方法提示存在显著肝纤维化（≥F2），推荐治疗。

4、HBeAg阴性、HBV DNA＞2000 IU/mL、ALT升高但＜2×ULN的患者应接受检查，评估疾病严重程度，尤其是其中40岁以上以及感染时年纪较小的患者（说明感染时间长）。

●肝活检是既能评估肝纤维化又能评估肝脏炎症的方法。如果活检标本显示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），推荐治疗。

●评估肝纤维化的替代方法有弹性成像（选）和肝纤维化生物学标志物（如FIB-R或FibroTest）。如果这些非侵入性方法提示存在显著肝纤维化（≥F2），推荐治疗。

5、HBeAg阴性、ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）、HBV DNA＜2000 IU/mL的患者，在第一年里应每3个月检查ALT和HBV DNA水平，以确定为非活动性慢乙肝。此后可每6~12个月检查ALT和HBV DNA水平。如果有费用顾虑，可只监测ALT。当ALT水平升高超过正常上限时，应更频繁地检查ALT和HBV DNA水平（每3~6个月）。

6、HBV DNA<2000 IU/mL但ALT升高的患者，应检查是否有其他肝病因素，包括但不限于：HCV或HDV、药物毒性、非酒精性脂肪性肝病、酒精或自身免疫性肝病。

7、非活动性慢乙肝人群应每年评估是否出现HBsAg消失。

8、获得持续HBsAg血清学转换的患者不再需要常规监测ALT和HBV DNA。如果患者有肝硬化、一级亲属有HCC或感染时间长（年轻时感染HBV者男性40岁以上，女性50岁以上），应继续筛查HCC。

HBsAg阳性人群的肝细胞癌（HCC）筛查

1、所有的HBsAg阳性肝硬化患者应该每6个月使用超声±甲胎蛋白进行筛查。

2、有HCC高危风险的HBsAg阳性成年人（包括年龄在40岁以上的亚裔男性和美国男性黑人，年龄在50岁以上的亚裔女性），一级亲属有HCC病史者，或感染HDV者应每6个月使用超声±甲胎蛋白进行筛查。

3、目前还没有足够的资料可判断儿童中哪些人群为HCC高危风险人群，尽管如此，对于有重度肝纤维化（F3）或肝硬化的HBsAg阳性的儿童和青少年，以及一级亲属患有HCC者，每6个月使用超声±甲胎蛋白进行筛查是合理的。

4、HBsAg阳性、有HCC高危风险的人群，如果其所居住地区无法进行超声检查，应每6个月通过检查甲胎蛋白来筛查。