广生堂【300436】
医学咨询热线:400-887-5001  | 包装变更查询 | 
关注福建广生堂的微信
方法1:查找“福建广生堂药业”
方法2:用微信扫描二维码:
官方微信
 |  廉洁举报 |  English | 

在线填报

患者信息

*患者姓名: *出生年月日:
*体重: *联系方式:
*性别: *医疗机构:
*原患疾病:
相关重要信息:

怀疑药品信息

*药品名称: *药品批号:
*批准文号: *用药原因:
*开始用药时间: *结束用药时间:
用法用量:

合并用药信息

药品名称: 批准文号:
规格: 产品批号:
用法用量:
合并用药开始时间: 合并用药结束时间:

不良反应信息

*不良反应名称:
*发生时间: 结束时间:
*转归情况:
停药/减药症状是否好转:
严重性:
*勾选严重标准:
*不良反应过程描述:

报告者信息

*报告人姓名:
报告者职业:
附件