2018AASLD乙型肝炎指南：慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗的进展（一）

2018年美国肝病学会的乙型肝炎指南是对2016年美国肝病学会的慢性乙型肝炎治疗实践指南的完善，及对2009年以来的HBV指南的更新。2018慢性乙型肝炎指南的更新内容包括 ：(1) 自 2016 HBV 指南发布后的治疗情况的进展（尤其是使用替诺福韦艾拉酚胺进行的治疗）； (2) 关于筛查、咨询和预防的指导； (3) 特定病毒和血清学测试；(4)未治疗患者的监测；(5) 特殊类型乙型肝炎患者的治疗, 包括合并感染其他病毒者、急性乙型肝炎患者、接受免疫抑制治疗的患者和肝移植受者。

2018年美国肝病学会的乙型肝炎指导在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床管理方面提供了数据支持性的策略。与2016年指南不同的是，2018年指南未行系统评价，亦未应用GRADE分级系统评价证据质量和推荐强度，而是基于以下几方面由专家组共识发展而来：（1）审查和分析已发表的相关文章；（2）世界卫生组织对慢性乙型肝炎患者预防、护理和治疗方面的指导；（3）作者们管理急、慢性乙型肝炎患者的经验。

一、乙肝的筛查、咨询和预防

1、HBV感染筛查的推荐意见

（1）筛查应同时检测HBsAg和抗-HBs。

（2）推荐筛查人群包括：

①出生在血清HBsAg阳性率≥2%的国家的人群；

②父母出生于HBV高流行地区（≥8%）且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群；

③孕妇；

④需要接受免疫抑制剂治疗的人群；

⑤以及其他高危人群。

（3）筛查的人群中，抗-HBs阴性者应接种疫苗。

（4）通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染，

但对于：①HIV感染者；②将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者；③以及献血（或器官捐献）的人群而言，筛查抗-HBc十分重要。

2、HBsAg阳性人群咨询的推荐意见

（1）需告知HBsAg阳性人群如何预防将HBV传播给他人的相关知识。

（2）针对HBsAg阳性的医护人员及学生：

①不能因患有乙型肝炎而被排除在培训和执业之外。

②仅当HBsAg阳性的医护人员和学生的操作具有暴露倾向，才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。

◆ 若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，则不应从事具有暴露倾向的操作；但若血清HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下时，则可进行具有暴露倾向的操作。

（3）除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场所采取综合常规预防措施外，社区感染HBV的儿童无需特殊管理。

（4）HBV感染者应禁止或限制饮酒。

（5）建议控制体重并治疗代谢相关疾病（包括控制血糖及血脂异常），以预防并发代谢综合征和脂肪肝。

3、HBsAg阴性、抗-HBc阳性（伴或不伴抗-HBs阳性）人群咨询的推荐意见

（1）不推荐常规筛查抗-HBc，但HIV感染者、将接受抗HCV治疗和免疫抑制剂治疗的人群除外。

（2）抗-HBc阳性伴HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无传播HBV的风险。

（3）单纯抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区且无HBV感染危险因素者应接种全系列的乙肝疫苗。

（4）单纯抗-HBc阳性且有感染乙型肝炎危险因素者不推荐接种疫苗，除非他们合并HIV感染或免疫功能不全。

4、孕妇咨询的推荐意见

（1）妊娠期接种乙肝疫苗是安全的，无HBV免疫或未感染HBV的孕妇应接种疫苗。

（2）HBsAg阳性的孕妇应进一步检查（如ALT、HBV DNA、如有指征行影像学筛查HCC）并确定是否需抗病毒治疗。

（3）符合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗。不符合标准治疗指征但妊娠中期HBV DNA＞200,000 IU/mL的孕妇应考虑抗病毒治疗，以阻断母婴传播。

（4）未接受抗病毒治疗以及分娩时或产后早期停止抗病毒药物的HBV感染孕妇，应在产后6个月内密切监测肝炎复燃和血清学转换情况。应坚持长期随访以评估未来是否需要治疗

（5）高病毒载量的HBsAg阳性孕妇行羊水穿刺术有潜在的母婴传播HBV风险，应权衡利弊。

（6）HBV相关性肝硬化的孕妇应纳入高危产科实践管理范畴，需接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）治疗，以预防肝硬化失代偿。

（7）需评估HBV感染孕妇性伴侣的HBV感染或免疫情况，适时接种乙肝疫苗。

（8）不禁止母乳喂养。

5、预防慢性HBV感染者传播乙型肝炎的推荐意见

（1）接种乙肝疫苗安全性极高，采取“0、1、6”的三针接种方案，即第一针接种后1个月和6个月分别接种第二针和第三针（同步或不同步接种甲肝疫苗）。

◆亦可对成人应用甲型乙型肝炎联合疫苗（Twinrix®）行四针接种方案，在第一针接种后7天、21-30天以及12个月分别接种第二针、第三针和第四针。

◆用于成人的两针接种方案（0月和1月各一针）的乙肝疫苗（HEPLISAV-B®）已获批上市。

（2）HBV感染者的性伴侣和家庭亲密接触者为HBsAg和抗-HBs阴性时，应接种乙肝疫苗。

（3）若新生儿的母亲感染HBV，则新生儿应在分娩后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和接种乙肝疫苗并完成后续疫苗接种。若婴幼儿的母亲为HBsAg阳性，则婴幼儿应在9-15个月龄行疫苗接种后检测。

（4）医护人员、慢性HBV感染者的性伴侣、长期血液透析者及免疫功能不全者（包括HIV感染者）应在接种后一针疫苗后1-2个月检测疫苗应答情况。

（5）对初次系列疫苗接种无应答者来说，建议再次行三针方案的疫苗接种，并对免疫功能不全者（包括合并肝硬化的患者），可加倍剂量接种疫苗。

（6）建议每年对长期血液透析患者中的疫苗应答者进行随访检测。

（7）除免疫功能不全人群外，不推荐接种加强疫苗。

二、慢乙肝的特定诊断检测

特定血清学与病毒学检测方法应用的推荐意见

（1）定量HBV DNA检测对指导治疗决策至关重要，包括治疗的启动以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况。

（2）HBsAg定量检测有助于管理接受聚乙二醇干扰素（peg-IFN）治疗的患者，但不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。

（3）对于那些考虑应用聚乙二醇干扰素（peg-IFN）治疗的患者来说，HBV基因型检测是有益的。因为基因型A型和B型患者的HBeAg和（或）HBsAg消失率高于基因C型和D型。然而，HBV基因型检测不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。

（4）不推荐对抗病毒初治患者行耐药检测。

耐药检测对：①抗病毒经治患者；②经核苷（酸）类似物治疗仍有持续病毒血症的患者；③或治疗过程中发生病毒学突破的患者，是有益的。

三、未进行抗病毒治疗患者的随访

尚未接受治疗的慢性HBV感染者监测的推荐意见

（1）慢性乙型肝炎是一种动态性疾病。未接受治疗者应定期检测，以明确治疗指征。

（2）ALT持续正常的HBeAg阳性者应每隔3-6个月检测一次ALT。若ALT水平高于正常值上限，则应增加ALT和HBV DNA检测的频率。应每隔6-12个月检测一次HBeAg。

（3）HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT<2倍正常值上限（女性＜50 U/L，男性＜70 U/L）的HBeAg阳性者，尤其是年龄>40岁且年轻时已感染HBV（即感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。

①肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的方法。若活检标本提示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

②评估纤维化的替代方法包括弹性成像（选）和肝纤维化生物学标志物（如：FIB-4/ FibroTest®）。若这些非侵入性检查提示显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

（4）HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg阴性者，尤其年龄>40岁且年轻时即感染HBV（感染时间长）者，应行肝活检，以评估肝脏组织学病变的严重程度。

①肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的方法。若活检标本提示中度或重度炎症（A2或A3）或显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

②评估纤维化的替代方法包括弹性成像（选）和肝纤维化生物学标志物（如：FIB-4/ FibroTest®）。若这些非侵入性检查提示显著肝纤维化（≥F2），则建议治疗。

（5）HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）的HBeAg阴性者，应在发现后的第一年内每隔3个月检测一次ALT和HBV DNA，以确定是否为非活动性慢性乙型肝炎，建议此后每隔6-12月检测一次ALT和HBV DNA。如果有经济方面的限制，可仅检测ALT；当ALT超过正常值上限，应缩短ALT和HBV DNA检测间隔至每隔3-6个月一次。

（6）对于HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建议检查其他原因导致的肝脏疾病，包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

（7）非活动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消失情况。

（8）HBsAg持续转阴者不再需常规监测ALT及HBV DNA。

对于：①肝硬化患者；②直系亲属有HCC病史者；③或感染HBV时间较长者（年轻时即感染HBV的女性＞40岁、男性＞50岁），应监测HCC。

四、肝细胞癌的筛查

HBsAg阳性人群HCC筛查的推荐意见

（1）建议所有HBsAg阳性的肝硬化患者应每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

（2）建议有HCC高危风险的成年HBsAg阳性者（包括40岁以上的亚裔男性或非裔美国男性、50岁以上亚裔女性）、直系亲属有HCC病史者或感染HDV者应每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

（3）尚无充分数据鉴定儿童HCC高危人群。

然而，建议①重度肝纤维化或肝硬化的HBsAg阳性儿童或青少年；②直系亲属有HCC病史的HBsAg阳性儿童或青少年，每隔6个月检查一次肝脏超声，联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

（4）建议居住地区无超声检查设备的HBsAg阳性HCC高危人群每隔6个月检测一次甲胎蛋白。