美国2018版AASLD乙肝指南内容速递（二）：特殊类型HBV感染者的治疗

2018年版AASLD乙肝指南包括以下几个部分：①2016年版指南公布后的治疗进展（特别是磷丙替诺福韦的应用）；②筛查、咨询和预防；③特定病毒学和血清学检测；④未治疗患者的监测；⑤特殊类型乙肝患者的治疗，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治疗者和移植受者。本期讲述特殊类型乙肝患者的治疗推荐。

HBV和HCV共感染患者的治疗

1、所有的HBsAg阳性患者都应使用抗-HCV检测检查是否感染HCV。

2、如果存在HCV病毒血症，有抗HCV治疗指征。

3、按照AASLD乙肝指南中HBV单独感染患者的建议，根据HBV DNA和ALT水平来决定是否治疗HBV感染。

4、HBsAg阳性患者在接受抗HCV的DAA治疗期间，有HBV DNA和ALT复燃的风险，对于不满足治疗标准的患者，应在治疗期间以及治疗后3个月，每4~8周监测HBV DNA水平。

5、HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者在接受抗HCV的DAA治疗期间，出现HBV再激活的风险很小。应在基线、治疗结束和随访时监测ALT水平，对于治疗期间或者治疗后ALT水平升高或无法恢复正常的患者应检查HBV DNA和HBsAg。

HBV和HDV重叠感染患者的治疗

1、推荐HIV阳性患者、静脉毒瘾者、男男性行为者、有性传播疾病风险者以及来自HDV高流行地区的移民筛查抗-HDV。HBV DNA水平低和ALT水平升高的患者也许可考虑HDV筛查。如果对是否需要检查存在任何不确定，推荐初始检测抗-HDV。

2、有感染HDV风险者，推荐定期复查。

3、抗-HDV阳性患者应定期检测HDV RNA和HBV DNA。

4、HDV RNA水平和ALT水平升高的患者推荐使用Peg-IFN-α治疗12个月。

5、如果HBV DNA水平升高，可以同时使用选核苷（酸）类似物（NA）--恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）或丙酚替诺福韦（TAF）治疗。

6、由于HDV复发率高，若在治疗后出现ALT升高，有必要评估是否发生HDV复发。

7、鉴于现有治疗的疗效有限，将患者转到有途径进行试验性治疗的专科中心是合理的。

HBV和HIV共感染患者的治疗

1、所有的HBV和HIV共感染患者，不管CD4细胞计数多少，均应启动抗逆转录酶治疗（ARVT）。ARVT方案应包括两种有抗HBV活性的药物。具体而言，ARVT方案的基础应为TDF或TAF加拉米夫定或恩曲他滨。

2、已经接受有效ARVT治疗但方案中不包括有抗HBV活性的药物的患者，应将治疗更改为包括TDF或TAF和恩曲他滨或拉米夫定的方案。如果患者正在使用的ARVT能达到完全抑制，或者使用恩替卡韦也是合理的。

3、改变ARVT方案，如果没有使用另一种抗HBV药物进行替代的话，不可停用有效抗HBV的药物。

4、使用包括TDF-恩曲他滨的方案时，如果肌酐清除率＜50 mL/min，则需要调整剂量，并且这种方案不推荐用于肌酐清除率＜30 mL/min的患者。

接受免疫抑制或细胞毒药物治疗的患者

1、在启动任何免疫抑制治疗、细胞毒性治疗或免疫调节治疗前，所有的患者都应检测HBsAg和抗-HBc（总水平或IgG水平）。

2、HBsAg阳性、抗-HBc阳性患者，在免疫抑制治疗或细胞毒性治疗前应启动预防性抗HBV治疗。

3、HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，需仔细监测ALT、HBV DNA和HBsAg，需要时给予治疗。不过接受抗-CD20（如利妥昔单抗）治疗或接受干细胞移植的患者除外，这类人群推荐预防性抗HBV治疗。

4、当有应用指征时，应尽可能早地在开始免疫抑制治疗前启动预防性抗HBV治疗，或至少是同时进行。一旦开始预防性抗HBV治疗，治疗应持续免疫抑制治疗的整个用药期间以及用药结束后至少6个月（接受抗-CD20治疗者为至少12个月）。

5、应选高耐药屏障的抗HBV药物（恩替卡韦、TDF或TAF）而非低屏障药物。

6、对于没有进行预防性治疗而是接受监测的患者，应每1~3个月检测HBV DNA水平。抗HBV治疗结束后，应对患者进行长达12个月的监测。

有症状的急性乙肝患者的治疗

1、急性乙型肝炎患者仅在有急性肝衰竭或病程持久、病情重（表现为总胆红素＞3 mg/dL或直接胆红素＞1.5 mg/dL，INR＞1.5，肝性脑病或腹水）时有抗病毒治疗适应证。

●恩替卡韦、TDF或TAF为选抗病毒药物。

●治疗应持续至确认获得HBsAg清除；在接受肝移植的患者中，疗程不确定。

2、禁用Peg-IFN。

3.6~12个月后未能清除HBsAg、诊断为慢乙肝的患者，应按照慢乙肝指南继续管理。

肝移植受者慢性乙肝患者的治疗

1、接受肝移植的患者若HBsAg为阳性，不管移植术前的HBeAg状态和HBV DNA水平如何，均应使用NA预防性抗病毒治疗，联合或不联合移植后注射HBIG。

●不应单独使用HBIG治疗。

●恩替卡韦、TDF和TAF由于长期应用的耐药率低，为选抗病毒药物。

2、HBIG的应用推荐采取个体化的方案。低危患者应用5~7天或不应用HBIG都是合理的。对于肝移植后疾病进展风险高的患者，例如共感染HDV或HIV的患者，联合应用抗病毒治疗和HBIG可能是好的策略。

3、对于供肝为HBsAg阴性但抗-HBc阳性的HBsAg阴性受者，所有人都应接受长期抗病毒治疗以预防病毒再激活。尽管拉米夫定曾成功在这种情况下应用，但恩替卡韦、TDF和TAF为选方案。

4、预防性治疗应是终生的。

非实体器官移植受者乙肝的管理

1、所有接受非肝脏器官移植的移植受者，都应检测HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，评估是否感染HBV以及是否有免疫力。抗-HBs阴性患者移植前应接种乙肝疫苗。

2、所有HBsAg阳性的器官移植受者均应接受终生抗病毒治疗，以预防或治疗移植后的HBV再激活。

3、替诺福韦（TAF和TDF）和恩替卡韦由于长期应用的耐药率低，为选抗病毒药物。

4、HBsAg阴性、抗-HBc阳性非肝移植受者应监测HBV再激活，不进行预防性治疗；或者可考虑在免疫抑制程度大的阶段即初6~12个月进行抗病毒治疗。

5、HBsAg阴性、抗-HBc阳性非肝移植受者，若移植物的抗-HBc为阳性，应监测是否感染HBV，不进行预防性治疗。

6、任何不治疗、监测HBV再激活的非肝脏移植受者应在移植后的第一年每3个月检测ALT和HBV DNA，以及在接受去T细胞治疗（如抗胸腺细胞球蛋白）之后检测ALT和HBV DNA。