乙肝病毒感染者如何进行定期监测

乙肝病毒感染者需要常到医院检查，监测疾病和药物治疗情况，防止疾病恶化。不同状况的乙肝病毒感染者监测的重点不同，大致上可分为治疗前的监测、治疗期间的监测和治疗结束后的监测三个部分。

治疗前的监测

治疗前监测主要指肝功能正常的乙肝病毒携带者的监测，其监测的主要目的是及时发现疾病进展，把握治疗时机。肝功能正常的乙肝病毒感染者无论其体内病毒复制的情况如何，都需要定期随访、加强监测、发现异常、及时治疗。

尽管目前的《乙肝指南》都不建议免疫耐受期的慢性乙肝病毒携带者过早治疗，但已有许多研究表明，高病毒载量是乙型肝炎肝病进展的重要危险因素之一。随着年龄的增长、身体内外环境的改变(生育、劳累、药物治疗等)，肝病活动有可能出现。肝病进展有时悄无声息，不易被人察觉；有时又是一触即发，突然加重。如果不定期监测，常常会延误治疗。因此，定期随访、加强监测是有必要的。

尽管大多数非活动性HBsAg携带者预后良好，很少发生肝病进展，肝细胞癌的发生率也明显低于其他三个时期的乙肝病毒感染者，但是乙肝病毒只是受到了免疫系统的抑制，并没有被清除，只要遇到时机，它们就会“反扑”，再次在肝脏内发动“战争”，导致乙型肝炎再活动。即使病毒未“反扑”，它们以前对肝脏造成的损伤在一定条件下有可能导致肝细胞癌的发生。所以，非活动性HBsAg携带者也需要定期检查。

2015年版《乙肝指南》对慢性HBV感染者的随访和监测做了非常具体的推荐(图1)。

图1. 慢性HBV感染者管理流程图

治疗期间的监测

抗病毒治疗期间应定期到医院随访和监测，这一阶段监测的主要目的是监测抗病毒药物的疗效、用药依从性以及耐药和不良反应。

患者在抗病毒治疗过程中需要定期到医院随访，进行必要的化验检查，请医生判断药物的疗效，及时发现耐药和不良反应。患者在与医生的沟通中还可以了解更多的乙型肝炎科普知识和治疗进展，提高治疗依从性，取得更佳的疗效。2015年版《乙肝指南》对抗病毒治疗过程中的检查项目和频率做了更具体的推荐，结合其他指南的推荐制作表1，供大家参考。使用不同药物，监测的频度和检查项目也有所不同(表1)。

表1. 抗病毒治疗过程中的检查项目及频率

干扰素的不良反应较多，治疗期间检查频度较高，尤其是治疗初期，每1～2周就需要检查一下血常规，每月检测肝功能。少数病人在使用干扰素治疗初期肝病可能突然加重，这时就需要随时对肝功能进行监测。另外，干扰素可能导致甲状腺疾病、糖尿病、间质性肾炎等副作用，所以每3个月应该对甲状腺功能、血糖和肾功能进行监测。

核苷(酸)类药物相对比较安全，监测的频度一般是3～6个月1次，但由于治疗是长期的，时间一久病人容易放松了监测。核苷(酸)类药物治疗必须要求患者有较好的依从性，不能随便漏服，否则容易产生耐药。除了每3～6个月对乙肝病毒学、肝功能进行监测外，替比夫定治疗期间应定期监测CK，必要时进行肌红蛋白、乳酸、肌电图等检查，防止替比夫定相关性肌病和周围神经病；阿德福韦和替诺福韦治疗期间应定期监测血清肌酐和血磷，必要时做骨密度检查，防止肾小管损害和骨质疏松。

抗病毒治疗可以减少肝癌的发生，但无法完全阻止，因此治疗期间仍需要监测肝癌。

治疗结束后的监测

治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病的进展以及肝细胞癌的发生。

无论是干扰素还是核苷(酸)类药物，治疗成功达到了停药标准，停药后仍有可能发生HBV DNA反弹，进而导致肝炎复发或乙肝病毒再活动。因此，在结束抗病毒药物治疗后应经常到医院检查，监测肝功能、HBV DNA和其他与乙型肝炎疾病进展有关的指标，防止肝炎复发或乙肝病毒再活动。

在停药后3个月内应每月检测1次肝功能、HBV血清学标志物及HBV DNA；之后每3个月检测1次肝功能、HBV血清学标志物及HBV DNA；至少随访1年时间，以便及时发现肝炎复发和肝脏功能恶化。此后，对于持续ALT正常且HBV DNA低于检测下限者，建议至少每年进行一次HBV DNA、肝功能、AFP和超声影像检查；对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每6个月检测1次HBV DNA、ALT、AFP和超声影像检查。

停药后的随访除了监测乙型肝炎复发或乙肝病毒再活动外，还需要监测肝细胞癌的发生。一些患者，尤其是肝硬化患者，即使HBsAg消失，仍有可能发生肝细胞癌，因此需要定期监测、长期随访。对于肝硬化患者，应每3个月检测AFP和腹部超声显像，必要时做CT或MRI，以便及时发现肝细胞癌。肝硬化患者每1～2年还应进行胃镜检查，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。