段钟平教授：肝病年度进展临床篇

2017年6月2-4日，“第九届全国疑难及重症肝病大会”在北京国际会议中心盛大开幕，会议的主题是“疑难及重症肝病的时代”。本次大会主席、中华医学会肝病学分会主任委员、都医科大学附属北京佑安医院段钟平教授向大家介绍了当前肝病临床研究的年度进展。

国内外肝病临床研究进展涵盖广泛，段教授从以下几个方面进行了报告：乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、肝衰竭、肝癌、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、药物性肝炎（DILI）和自身免疫性肝病。

慢乙肝治疗

治疗适应证：段钟平教授指出，2017版EASL慢乙肝指南就抗病毒治疗适应证、治疗药物推荐以及核苷（酸）类似物的停药指征等进行了更新。可以看到，慢乙肝/肝硬化的抗病毒适应证逐渐放宽，停药标准更加明确。

◆ 所有HBeAg阳性或阴性CHB患者，HBV DNA>2,000 IU/ml，ALT>正常值上限（ULN）和/或至少肝脏中度炎症坏死或纤维化，应该接受治疗（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ 代偿期或失代偿期肝硬化患者只要检测出HBV DNA，无论ALT水平，均需要治疗（循证等级Ⅰ，推荐等级1）。

◆ HBV DNA>20,000 IU/ml、ALT>2×ULN的患者，无论纤维化程度，应该开始治疗（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ HBeAg阳性CHB患者，ALT持续正常，HBV DNA水平较高，如果年龄大于30岁，无论肝脏组织学病变严重度建议接受治疗（循证等级Ⅲ，推荐等级2）。

◆ 即使不满足典型的治疗适应证，伴有HCC或肝硬化家族史以及存在肝外表现的HBeAg阳性或阴性慢乙肝CHB患者，建议积极抗病毒治疗（循证等级Ⅲ，推荐等级2）。

停药标准：初治慢乙肝患者的治疗推荐恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（TAF）单药治疗。此外，针对医生较为关注的停药标准，段教授做出了报告。

◆ 在证实HBsAg清除伴有或不伴有抗-HBs血清学转换后，可以停用NA（循证等级Ⅱ-2，推荐等级1）。

◆ 非肝硬化HBeAg阳性CHB患者获得稳定的HBeAg血清学转换、HBV DNA检测不出，并且完成至少12个月的巩固治疗后，可以停用NA，停用NA后，要保证密切监测（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

◆ 非肝硬化HBeAg阴性CHB患者应用NA治疗获得长期（≥3年）病毒学抑制后，如果可以保证停用NA后密切监测，可考虑停用NA（循证等级Ⅱ-2，推荐等级2）。

乙肝母婴阻断：由潘启安教授领头的来自5个临床中心、历时3年的联合研究数据显示，孕晚期口服替诺福韦（TDF）可以降低妊娠期间HBV DNA水平，提高HBV母婴阻断效果。

丙肝防治

自去年以来，直接抗病毒药物（DAA）快速进展，国内外的丙肝防治指南更新迅速。HCV DAAs为彻底消灭HCV带来了希望。

2016年4月18日，国家食品药品监督管理总局药品审批中心（CDE）公布了来自7家企业的10个优先丙肝产品；2017年4月28日，CFDA批准盐酸达拉他韦片和阿舒瑞韦乳胶囊上市，成为中国个DAAs治疗方案。联合使用、更简单、短疗程、泛基因型广覆盖将是DAAs抗病毒治疗的发展方向。

肝衰竭

慢加急性肝衰竭（ACLF）的概念、病理生理到治疗与监护方面，东西方还存在较大差别；近期一项多中心国际研究得出一些预后相关的指标，包括胆红素、肌酐、乳酸、INR、肝性脑病，并建立了AARC-ACLF评分系统，改善了ACLF短期（28天）预后评估的准确性。

肝癌

关于肝癌的诊断，肝癌组织及循环血miRNA、液体活组织检查技术（如ctDNA、CTC）等的发展提高了肝癌诊断的及时性、特异性和准确性，但仍缺乏特异性诊断标志物。

在治疗方面，早期HCC根治性治疗——2016年美国将MELD-Na纳入了肝癌等待肝移植患者的评分系统；中期HCC的介入治疗——介入基础上加贝伐珠单抗并不能提高中期HCC的疗效；碳酸氢钠用于肝癌介入治疗仍需验证；晚期HCC的治疗——治疗晚期肝癌的靶向药物虽有一定进展，但缺乏更有效的药物。

NAFLD

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为国内外常见的慢性肝病，与肝病相关死亡和非肝病相关死亡均有关。

NAFLD的治疗方面推荐制定生活方式干预计划，包括健康饮食和有规律的体育锻炼。对超重/肥胖的NAFLD患者，多数生活方式干预的目标应为体重减轻7%～10%，以获得肝酶谱和组织学改善；饮食推荐应兼顾限制能量摄入和避免加重NAFLD病情的食物成分（加工食品、高果糖添加食品和饮料）。因根据地中海饮食结构调整主要营养素构成比例。

DILI

药物性肝损伤（DILI）的发病率随着老龄化而有所增加，未来的防治任务依然艰巨。特别要提出的是，由中华医学会肝病学分会药物性肝病学组编写的《药物性肝损伤诊治指南》不久前在Hepatology International杂志上发表，促进了国内外DILI研究的交流。

自身免疫性肝病

2016年，UK-PBC危险评分被提出。相较之前的标准，UK-PBC评分对患者5年、10年和15年发生肝移植或肝病相关死亡的风险的精确的评估优于现存的风险评估标准。但是，研究没有指出临床医生应该如何根据计算出的分数将PBC患者进行简单的危险分层。奥贝胆酸通过了随机、双盲的临床III期试验，联合UDCA可降低PBC患者15年的累积肝硬化失代偿率、肝癌发生率、肝移植率和肝病相关死亡率，并提高15年无移植生存率，但成本效益仍有待提高。

段钟平教授在展望中还强调，应重视肝脏良性肿瘤的随访与管理，并希望有更多的肝病指南规范出台并且能够及时更新以指导临床实践，进一步提高我国肝病诊疗的总体水平。