窦晓光教授：妊娠乙肝再激活及相关处理

乙型肝炎呈全球流行性，是常见且流行广的传染病之一。HBV主要通过血液（如不安全注射等）、母婴以及性接触传播。在我国，母婴传播是乙肝主要的传播途径。

妊娠乙肝的管理在我国备受重视。资料显示，我国育龄女性中约8%为慢性HBV感染者，其中1/3为慢性乙型肝炎患者。HBV感染的女性如果妊娠的话，不仅要面临妊娠期肝病加重的风险，也会在一定程度上干扰胎儿的生长发育，特别是增加了HBV母婴传播的风险。

孕妇HBV感染特征

◆ 相对年轻（＜40岁）

◆ 慢性感染，一部分患者仍为免疫耐受期状态

◆ 孕期可出现肝炎发作

◆ 不愿意接受抗病毒治疗

◆ 妊娠合并症越多（脂肪肝、孕高症）可导致肝衰竭

◆ 母婴传播

免疫激活的临床特征

临床上的治疗一定为免疫激活再治疗，免疫控制的根本是临床结局，免疫激活的临床特征为：

• ALT持续或间歇性升高

• HBV DNA降低或波动

• HBsAg相对低水平

• HBeAg较低或阴性

• 肝组织炎症或肝纤维化活动重

• 年龄一般＞30岁

HBV感染对孕妇及胎儿的影响

HBV感染对妊娠母体的影响：①妊娠糖尿病发生风险增加；②妊娠高血压发生风险增加；③容易发生各种感染；④增加产后出血风险。妊娠期肝病加重与以下两个因素相关：①母体发生一系列生理变化而致肝脏负担加重；②母体内分泌发生变化，肾上腺皮质激素水平升高，可能导致HBV高复制，促使乙型肝炎活动。

同样，HBV感染对婴儿的影响：①胎儿营养供应不足；②新生儿出生时体重较轻；③母婴传播HBV感染风险。

妊娠与肝炎发作

妊娠期间，母体发生一系列生理变化，解毒、排泄功能减弱、全身免疫作用下降；孕期新陈代谢率较高、营养物质消耗较多；胎儿产生的代谢产物需母体肝脏进行解毒，而导致肝脏负担加重。同时，母体内分泌发生变化，肾上腺皮质激素水平升高，胎盘产生大量性激素，可能导致HBV高复制，促使乙肝活动。

妊娠肝炎发作的危害

如果发生严重肝功能异常，易发生产后出血；增加产褥期感染机会，易发生胎儿低体质量、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒息等；如果出现妊娠脂肪变性，则易导致重症肝炎，肝损伤后修复慢。

肝功正常的HBsAg阳性孕妇的监测

乙肝母婴阻断临床管理流程专家共识中指出，肝功正常的HBsAg阳性孕妇的监测如下：肝功能正常或仅轻度异常（ALT ＜2ULN）或无肝硬化表现的孕妇，建议暂不处理，继续随访观察；随访期间，如果出现ALT持续升高（ALT ≥2ULN），按肝功异常进行处理，加查总胆红素（TBIL）和凝血酶原活动度（PTA），决定随时治疗。

HBV感染孕妇妊娠期管理

 妊娠肝炎再激活人群

哪些人群容易发生肝炎再激活？

▲ 既往CHB接受NAs治疗，因妊娠停药的人群；

▲ 肝硬化人群；

▲ 年龄＞35岁孕妇；

▲ 多次妊娠；

▲ 孕期防治MTCT口服NAs，产后立即停药；

▲ 合并妊娠中毒症或妊娠急性脂肪肝的孕妇；

因此，对于乙肝孕妇，应积极观察血样，有无肝脏脂肪变性，有无并发症。上述人群都为肝炎已激活人群，应给与足够重视。

孕妇肝炎发作的治疗

观察的病人病毒载量较高，e抗原阳性，表面抗原阳性，ALT轻度升高，则继续观察；相反，如果ALT轻度升高，而e抗原阴性，影像学检查任何一个指标提示肝硬化，则应立即治疗。

总结

慢性HBV感染孕妇应定期监测ALT。孕妇肝炎发作，应根据病情，随时开始抗病毒治疗。对于高危妊娠孕妇，肝炎一旦发作后可发生肝衰竭，应立即开始治疗；HBV携带孕妇接受NAs母婴阻断产后立即停药可发生肝炎再激活，但疾病较轻。总而言之，我们应关注HBV感染孕妇，给予特殊关注，保证母亲的安全和新生儿不传播乙肝。