孕晚期抗病毒的乙肝妈妈产后停药会导致ALT升高吗?

近年来，越来越多的研究支持高病毒复制的乙肝妈妈的孕晚期服用抗病毒药物(替诺福韦酯、替比夫定和拉米夫定)进一步提高乙肝病毒母婴阻断的效果。自2009年欧洲的乙型肝炎管理指南起，许多国家和地区都把这一母婴阻断措施写入指南。2015年，我国《慢性乙型肝炎防治指南》次推荐：“免疫耐受期妊娠患者血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙型肝炎免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBV DNA 载量>2×106 IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予替诺福韦酯、替比夫定或拉米夫定。建议于产后1～3个月停药，并加强随访和监测。停药后可以母乳喂养。”但是，有许多乙肝妈妈仍然非常纠结。她们纠结的一个重要原因就是产后停药会不会导致ALT升高，肝炎发作?

下面这张图就是我们研究结果中孕中-晚期服用抗病毒药物的母亲产后停药与未服药的母亲产后肝功能变化的对比。

从这张图可以看出，我们收集到425例妊娠中晚期服用替比夫定的母亲，产后6个月内有76例ALT升高到100 U/L以上，占17.9%;148例服用拉米夫定的母亲产后6个月内有19例ALT升高到100 U/L以上，占12.8%;而孕期没有服用抗病毒药的母亲产后6个月内有27.9%ALT升高到100 U/L以上。服用抗病毒药的母亲产后肝功能升高的比例反而低于没有服药的母亲。说明乙肝病毒感染母亲产后的ALT升高与停用抗病毒药无关。

南京的一项研究显示，165例服用替比夫定的母亲产后1～3个月停药，停药后1个月、3个月和6个月ALT和/或AST异常的病例数分别为23例(13.94%%)、12例(7.27%)和8例(4.85%)。而121例孕期未用抗病毒药物治疗的母亲产后1个月、3个月和6个月ALT和/或AST异常的病例数分别为38例(31.40%)、52例(42.98%)和23例(19.01%)。这个研究结果与我们的研究相似。

我国一项多中心的孕晚期服用替诺福韦酯加强乙型肝炎母婴阻断的研究结果显示，产后停用替诺福韦酯的母亲在停药后ALT升高者占45%，而未服药的母亲产后ALT升高者占30%。这一研究中服抗病毒药物的母亲产后ALT升高的比例稍高于未服药的母亲。

从上面的研究中，我们可以看出，无论是孕晚期服药的母亲，或是孕晚期未服药的母亲，产后都有一部分人出现ALT升高。这是因为产后母亲体内的内分泌和免疫系统发生了明显的改变，导致肝病进展，而与孕期服用抗病毒药物产后停药没有明显关系。

有些人可能会问：那么，为什么一些长期服用抗病毒药物治疗的患者停药后会出现肝病加重呢?为什么怀孕期间服药的母亲产后就可以停药呢?

国外早有研究指出：抗病毒治疗药物停药后的肝病进展与治疗前肝病基础明显相关。治疗前肝功能异常的病人一旦停药，肝病会再次加重。而且在原有肝损害的基础上加重，肝损害会更加严重。如果治疗前已经有肝硬化，停药后很可能发生肝衰竭。但肝功能正常的怀孕母亲在治疗前肝脏基础较好，只是免疫耐受期的病毒携带者，再加上怀孕期间服药时间较短，大部分母亲分娩时HBV DNA仍可以检测得到，停药后尽管HBV DNA反弹，但大多数母亲肝功能仍保持正常。所以，治疗前已经发展为肝功能异常的慢性肝炎患者服用抗病毒药物后不能随便停药，而孕前和孕期肝功能一直正常的母亲孕晚期服用抗病毒药物加强母婴阻断者，产后1～3个月可以停用抗病毒药物，但有部分母亲与未服药的母亲一样，会出现肝功能异常。因此，停药后需要监测肝功能。