慢乙肝纤维化的3种无创诊断方法

HBV感染者的抗病毒治疗是根据炎症程度、纤维化程度而决定的。肝纤维化是个动态过程，研究表明，如果肝纤维化得到合理治疗，其病程有可能逆转。世界卫生组织(WHO)乙型肝炎防治指南仍将肝穿刺活组织检查作为诊断肝纤维化的金标准，但也明确指出，由于肝穿刺活组织检查所需要的高成本及其他不利因素，很难广泛开展。

目前，各种无创肝纤维化诊断方法得到推广，包括血清生化指标、影像学诊断方面的肝脏硬度值等。这些无创诊断方法既有助于肝纤维化病情的分级和预后的判断，又有利于患者的诊疗，也会促进抗纤维化治疗手段的发展。临床上常见的慢性乙型肝炎(CHB)肝纤维化无创诊断方法：FIB-4指数(Fibrosis 4 Score)、APRI评分(AST与血小板(PLT)比率指数)和瞬时弹性成像技术(transient elastography,TE)。

FIB-4指数

该方法基于ALT、AST、PLT和患者年龄等几项简单的指标，可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。FIB-4指数=(年龄×AST) ÷(血小板×ALT的平方根)。

不同的肝病FIB-4指数评价的临界值略有不同。对于慢性乙型肝炎或丙型肝炎，FIB-4指数<1.45者无明显肝纤维化或只有2级以下的肝纤维化，与肝穿刺病毒学结果的符合率为94.7%;而FIB-4指数>3.25者的肝纤维化程度为3～4级或以上，与肝穿刺病毒学结果的符合率为82.1%。对于非酒精性脂肪肝，2级以下或3～4级以上的肝纤维化临界指分别为<1.3和>2.67。但也有研究认为，FIB-4指数对于排除明显肝纤维化更准确，优于对严重肝纤维化的诊断。

需要注意的是，如果患者服用了降酶药，可能导致ALT下降，而AST上升。在这种情况下计算FIB-4指数评分是不准确的，因此需要在未服降酶药的情况下进行计算。

APRI评分

APRI评分是天冬氨酸转氨酶(AST)和血小板(PLT)比率指数(Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index)的英文缩写。成人APRI评分>2分，预示已经发生肝硬化。APRI计算公式：[(AST/ULN) ×100/PLT(109/L)]。(ULN：AST的正常值上限)。

同样，降酶药会影响APRI评分的准确性，因此需要在未服降酶药的情况下计算APRI评分。

瞬时弹性成像(TE)

瞬时弹性成像优势在于快速、简便、安全、可重复性好，可广泛应用。TE能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化;但其主要不足是无法对有腹水及肥胖者进行检测，还会受操作者的经验等因素影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响。

TE应由有经验的操作者(>100次检测)按照标准的流程进行操作：患者应空腹至少2h，仰卧位，右臂充分外展，探头置于第9至11肋间腋中线，至少检测10次。

由于胆红素异常对瞬时弹性成像诊断效能的显著影响，应考虑在胆红素正常情况下进行瞬时弹性成像检查。瞬时弹性成像结果判读需结合患者ALT水平等指标，将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能。