慢乙肝药物治疗之：替诺福韦酯的疗效及安全性

替诺福韦酯(TDF)对慢性乙型肝炎的疗效如何?

替诺福韦酯(TDF)是5种核苷(酸)类药物中(拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦酯)后一个上市的药物，它的化学结构与阿德福韦酯相似，但抗病毒作用强，而且在临床试验中替诺福韦酯治疗8年未检测到相关耐药，对拉米夫定耐药或其他抗病毒药物治疗效果欠佳的患者都有效。因此也被称为“高效、低耐药”的抗病毒药物，在2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中不仅像恩替卡韦一样被推荐为治疗的选药物，而且无论是拉米夫定耐药、阿德福韦耐药、恩替卡韦耐药，或是阿德福韦应答不佳、拉米夫定和阿德福韦联合耐药的患者都可以换用替诺福韦酯治疗。

替诺福韦酯(TDF)的用量及影响因素?

成人服用替诺福韦酯的剂量为300 mg，每日1次。在进食高脂肪餐后服用替诺福韦酯可增加药物的生物利用度，提高血药浓度。但普通饮食后服药与空腹服药比较，药物的吸收和利用无明显差异。因此，一般情况下患者可以不考虑饮食对药物的影响，空腹或餐后服药都可以。疗效差的患者可以在高脂肪餐后服药，提高药物的生物利用度和血药浓度。

替诺福韦酯与部分治疗艾滋病的药物(如：去羟肌苷)和治疗丙型肝炎的药物(如：Harvoni)有相互作用。如果需要同时治疗，应该在医生的指导下选择其他合适的治疗方案或调整药物剂量。

长期服用替诺福韦酯(TDF)的肾脏和骨骼损伤?

替诺福韦酯的缺点在于有潜在的肾毒性。好在其肾毒性并不严重，对大多患者来说仍是比较安全的。不过在治疗期间，还是应该经常监测血磷和血清肌酐，以防肾毒性的发生。

核苷(酸)类似物主要经由肾脏代谢，通过肾小球过滤，经肾小管分泌进入尿液，排出体外。药物排泄速度慢，更容易在肾脏近曲小管蓄积，造成对肾小管的毒性。肾小管一旦受损，就不能及时重吸收磷、钙、钾、尿酸等物质，尤其是磷丢失过多，导致血磷降低。磷丢失过多会造成骨质疏松，表现为肌无力、骨痛，严重者可导致多发性骨折或假性骨折，称为“骨软化”。

替诺福韦酯的肾损伤发生率很低，男性多于女性。替诺福韦酯的肾损伤低于阿德福韦酯，血清肌酐升高的发生率大约为0.5%~2.8%，但大多数仅为轻度低磷血症，血磷降低的发生率大约为4%。

替诺福韦酯引起的肾损伤大多数较轻，没有任何症状，仅在进行血液生化学检查时发现血磷降低或伴有血清肌酐升高，停药后即可恢复。因此，服用替诺福韦酯治疗的患者应定期监测肾功能和血磷的变化，出现低磷血症后应给予补磷治疗。持续低磷血症或血清肌酐升高的患者定在专科医生指导下停用替诺福韦酯，改用其他有效的药物治疗。