隐匿性乙型肝炎病毒感染的检测及其临床应用价值

HBV感染而乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)阴性很难用常规检测方法检出，是较为复杂的流行病学和临床课题之一。HBsAg和HBV DNA血液筛查和预防接种至关重要。然而，流行病学对隐匿性乙型肝炎病毒感染(occult hepatitis B virusinfection，OBI)的研究主要集中于不同人群OBI患病率的横断面调查，鉴于研究对象的选取方法不一及检测指标和手段等的不同，结果差异很大。OBI作为一种特殊形式的感染类型，正逐渐受到临床医师及患者的高度重视。随着社会、经济的发展，人们对健康及诊疗水平提出了更高的要求与期盼，特别是对临床及医学检验OBI提出了更高的要求。本文就OBI的感染机制、生物学特性及临床特征作简要概述。

1 隐匿性乙型肝炎(OHB)

隐匿性乙型肝炎(OHB)是指除血清转换前的机会性“窗口”(window of opportunity)外，血清和(或)肝组织内HBV DNA(+)而HBsAg(-)或常规方法(如ELISA等)无法检测到，伴或不伴抗-HBc或抗-HBs，是HBV感染的一种特殊形式。其发生机制尚未明确，多以输血、母(父)婴、器官移植等方式传播，且与慢性肝病、肝细胞癌(HCC)的发生、发展及治疗密切相关，对公共卫生学具有重要价值。近年，聚合酶链反应(PCR)技术的广泛开展与应用，特别是是外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中HBV DNA的检测，为OBI的真实存在提供了更多更为确切的信息。

2 OBI的发生原因及影响其检出的因素

2.1 OBI的发生具有多种机制

2.1.1 HBV DNA复制水平低是OBI发生的原因之一

OBI的存在和临床意义已经被许多研究所证实，目前已有大量研究开始关注其发生机制。临床上，OBI存在多种形式，如肝功正常、HBsAg(-)者，可在急性HBV感染恢复后，也可能在慢性乙型肝炎(CHB)患者自发或使用抗病毒药物后出现。OBI者肝脏HBV DNA水平一般低于105拷贝/ml。

2.1.2 HBV基因变异致现有试剂难以检出HBsAg

OBI与抗-HBs(-)、抗-HBs低水平或孕产妇高病毒载量和逃避S基因突变有关。病毒变异是致OBI发生的原因之一，除少数HBsAg变异无法被检测试剂所辨识外，多数变异可以同野毒株一样被辨识，大多数OBI是由于HBV DNA的低水平复制所致。目前，研究主要集中在S基因，而X基因是转录、反转录和正链合成的起点，此处变异可能会影响病毒的转录和复制，但由于X基因结构和功能的复杂性，对其变异与OBI的关系研究相对较少。

2.2 宿主免疫应答异常

HBV感染的转归取决于病毒复制和机体免疫系统的相互作用与平衡，细胞免疫介导的免疫应答是中止HBV DNA复制的主要机制。HBV生活周期中产生的共价闭合环状DNA分子(ccc DNA)作为附加体存在于细胞核中，仍然作为与OBI有关的分子基础以及基因转录的模板。隐匿性HBV携带者HBsAg(-)状态是强大的抑制病毒复制的机制，可能是由于宿主的免疫反应，合并感染其他传染性病原体和遗传因素等所致。

2.3 受其他病毒感染的干扰

对合并OBI的丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染者进行抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy，ART)时，随着HCV RNA复制被抑制，HBV DNA载量却在增加。HBV和HCV混合感染肝细胞中HBV DNA水平低于单纯HBV感染的肝细胞，混合感染时存在相互干扰、抑制，血清HBsAg表达通常被延迟，且水平相对较低、持续时间相对较短，可能与HCV核心蛋白抑制HBV相关。感染血吸虫也能抑制肝实质细胞HBV DNA的复制。另外，长期饮酒可以降低HBV DNA的表达，可以部分解释HBsAg(-)酗酒者中HBV DNA(+)的高发生率。

2.4 检测试剂的灵敏度和质量问题

血清HBV DNA特异性抗原或抗体水平低于该试剂盒检测的灵敏度时，乙型肝炎病毒血清学标志物(hepatitis B virusmarkers，HBV-M)常会漏检。

3 OBI检测的金标准

动物实验也证实存在OBI。HBV DNA PCR检测是检测OBI的金标准。确立OBI的诊断，需对HBVDNA基因组的不同区段扩增并重复检测。研究表明，OBI为二次隐性感染(SOI)，这种形式的残余感染是一种常见的、长期的后果。也有研究表明，OBI可以促进肝纤维化及肝硬化的发生与进展。血液透析患者预防HBV感染仍然是巨大挑战。一些地区OBI在血液透析患者中普遍存在，并与年龄、糖尿病等因素有直接的关系。

4 OBI的检测包括HBsAg和HBV DNA检测两方面

4.1 检测试剂

大多检测试剂只针对某一基因(血清型)，对其他基因(血清型)灵敏度相对较差。不同试剂对HBV DNA变异株的检测能力相差甚远。有的ELISA试剂仅采用单一单克隆抗体，缺少对突变株的检测能力，造成漏检;而含多克隆抗体的检测试剂能有效识别各种逃逸变异株，较大程度避免可能出现的漏诊。HBV感染后出现不同HBV-M，HBV-M血清学检查结果不同具有不同的判定意义。OBI患者通常会出现抗-HBc和(或)抗-HBs(+)，但有时HBV-M全为(-)。电化学发光免疫分析技术对HBsAg检测灵敏度可达0.09 ng/ml;微粒子酶免法对HBsAg检测的灵敏度为0.17～0.2 ng/ml，很大程度上避免了HBsAg的漏检。

4.2 OBI的确诊

建议用敏感度高的PCR(如nestedPCR)来检测HBV DNA，至少采用3对或以上针对HBV DNA不同基因区的引物进行PCR扩增，因HBV DNA水平较低，只有两对以上引物扩增同时阳性才能确诊为OBI。逆转录PCR(RT-PCR)检测OBI具有高度的灵敏性。由于成本、诊断、疗效等原因，对防止HBV通过输血传播的高灵敏度分析采用核酸扩增技术(NAT)仍存在争议。

5 OBI检测的临床价值

综上所述，HBV是一种严重危害人类健康的病原体，是CHB、肝硬化和原发性肝癌发生的主要原因之一。临床研究和实践充分证实，OBI是一种特殊形式的HBV隐性感染，其发生与诸多因素相关。不同因素在OBI发生中的主次地位不同，不同地区和人群中的流行规律也不确切，而临床实践中检测方法和判定标准的不一致，降低了不同研究检测结果间的可比性。因此，OBI检测方法和诊断、判定标准的统一，已成为OBI研究亟待解决的重要课题。因此，迅速、准确的诊断，尤其是OBI的检出，对乙型病毒性肝炎的治疗和预后具有极其重要的价值。

摘自：《中国肝脏病杂志(电子版)》2016年 第8卷 第1期