HBsAg阳性、ALT正常患者的处理策略

慢性HBV感染、ALT正常患者，是否应抗病毒治疗?

慢性HBV感染患者的ALT与抗病毒的关系，是临床常见的问题，也是非常复杂的问题。临床上会遇到很多HBV携带者，因ALT正常而未接受治疗，但这些患者中可能有部分会隐匿地进展，当再次就诊时已经进展至肝硬化或肝癌，失去了好的治疗机会。然而按照指南的建议，一般来说ALT大于正常值上限两倍才开始抗病毒治疗，所以临床医生们就很困惑，是否应该给予ALT正常患者抗病毒治疗?

中华医学会肝病学分会副主任委员、中国医科大学附属盛京医院的窦晓光教授认为，临床医生应根据疾病的严重程度决定是否治疗，而不是仅仅依据ALT正常与否，来判断是否要开始抗病毒治疗。例如，肝硬化患者无论ALT正常与否，需要毫不犹豫开始抗病毒治疗;但对于病毒携带的年轻患者，他们多处于免疫耐受期，即使ALT轻度升高，但因为肝组织没有炎症，即临床上统称的没有发病，就不需要抗病毒治疗。

窦教授强调：“治疗与否取决于疾病的严重程度，而评价疾病严重程度的方法很多，ALT只是评价慢性肝炎的敏感、简单和实用的指标之一。”

如何理解ALT正常标准?

临床上的正常值都是一个范围，例如ALT为0～40U/L，是基于人群的统计学数据，代表95%的人群，但总有5%高于或低于这个值。确定正常值通常选择的是所谓“健康”人群，确定正常值通常选择的是所谓“健康”人群，但很难确定其中的所谓健康人群不是亚健康状态，如肝脏脂肪变性、超重、饮食或者服用药物，这些因素都会影响ALT这一敏感的检测指标。

窦教授强调：“动态观察很重要，如果患者的ALT常规检测为16～20 U/L，突然升高到80 U/L，就非常有意义;相反，如果患者平时就是40～50 U/L，升高到60～80 U/L，则不需要紧张。”

无创检测是否能替代肝活检?

毋庸置疑肝活检是评价肝脏炎症、纤维化的金标准，但肝活检要求比较高，需同时具备肝组织取材、多点切片(包括肝小叶和汇管区)和一位临床经验丰富的肝脏病理学家这三点，才可称之为金标准。而临床上的肝脏穿刺，常常因为不能满足以上三点要求而致使结果存在误差。

临床上不常规推荐肝活检，但对于ALT正常、病毒载量高、e抗原和s抗原高水平，理论上判定为处于免疫耐受期的年轻患者，如果有高危因素，如家族癌症史，还有年龄在30岁以上的则推荐他们做肝活检。而对于ALT正常、DNA低水平、e抗原阴性和s抗原低水平的30岁以下的患者，处于免疫控制期，则不需要做肝活检。

目前，瞬时弹性成像、腹部超声、核磁共振等其他无创检查方法都可以评价肝脏纤维化情况。另外，也需要重视血小板/AST指数的综合判断。

窦教授再次强调：“评价疾病严重程度，除了病毒学、血清学、肝脏影像学、肝脏生化学和肝脏硬度测定外，还有肝活检，但并非所有患者都需要肝活检。”

如何选择药物并制定治疗策略?

乙型肝炎治疗的药物选择一直是大家争议的问题。干扰素和核苷(酸)类似物两类药物的临床治愈疗效都不令人满意，所以目前正在研发治疗乙型肝炎的新药。至于如何用好现有两类药物，主要需要考虑以下几个因素：

①疾病严重程度，包括病毒学、血清学。病毒载量越高，s抗原、e抗原定量越高，机体清除病毒的能力越差，治疗效果相对较差，即使选择核苷(酸)类似物，如强效低耐药抗病毒药物，患者的病毒下降效果可能也不令人满意。相反，对于ALT正常的这类患者，如果DNA水平相对低，e抗原可能阴性，s抗原定量低，即机体免疫好，可能选干扰素(以聚乙二醇干扰素为主)。

②患者意愿，如患者是否愿意接受注射用药，或长期口服药物治疗。

③另外，医疗保险负担和患者承受能力也是需要考虑的因素。

窦教授强调：“无论是选择哪种药物，治疗策略都不是一成不变，即遵循应答指导治疗的策略。在治疗开始后的3～6个月，临床医生们需要根据患者的应答情况及时调整治疗策略，让更多的患者获得临床疗效。”

达到指南停药标准后是否应停用?

针对慢性乙型肝炎患者，达到指南停药标准的，无论选择的是干扰素还是核苷(酸)类似物，都可以停药，尽管停药后有复发的可能。有学者指出，肝炎治疗可能需要一个、两个甚至三个疗程，很多患者是通过第二个疗程获得的疗效。

窦教授强调：“复发后可以再治疗，不能因为担心复发而不停药;如果临床治疗达到了满意的终点，想继续追求理想的终点，延长治疗也是可以的。