综述：TDF挽救治疗对NAs耐药的慢性乙型肝炎研究进展

HBV感染是全世界范围内常见的慢性病毒感染性疾病。核苷(酸)类似物(Nucleotide analogue，NA)通过直接抑制病毒复制，改善肝组织病变，延缓乙型肝炎病情进展，甚至使肝硬化逆转，提高生存率，在没有有效清除HBV cccDNA的药物诞生前，通过抗病毒治疗长期抑制病毒复制依然是CHB 病因学治疗的重要手段。

目前上市的抗病毒药物有2 种，即干扰素α(普通和聚乙二醇化干扰素)和5 种核苷(酸)类似物，后者包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、恩替卡韦(ETV)、替比夫定(LDT)和替诺福韦酯(TDF)。

LAM 用于治疗HBV的时间已经长达16 年。临床实践表明服用LAM可以使患者获得病毒学、生物化学和肝组织学的改善，故其应用广泛。但是，LAM 耐药发生率较高。研究表明，LAM连续使用治疗4 年后，其耐药率可高达66%。LAM 耐药后的选补救方案通常是选择其他核苷酸类药物联合治疗。在TDF上市前，可选择的核苷酸类药物只有ADV。ADV 是一种合成的非环状腺嘌呤核苷酸类似物。由于其耐药位点不同，对LAM耐药后的病毒变异株也有显著的抑制作用。由于ADV的抗病毒活性相对较弱，挽救治疗后通常仍有部分患者无效，尤其是病毒学突破后的高病毒载量患者。TDF上市后弥补了ADV的不足，其已经成为欧美指南推荐的治疗CHB 的一线药物。TDF 是一种核苷酸类逆转录酶抑制剂，口服吸收后很快水解为可被细胞激酶磷酸化，具有药理活性的代谢产物-替诺福韦二磷酸，进而阻断病毒复制。TDF对初治的、经治的CHB患者，甚至是肝硬化失代偿期的患者亦具有较强的抗病毒作用，是经治耐药患者补救治疗的佳选择。

1 TDF 对核苷(酸)类药物经治患者的疗效研究

1.1 TDF对ADV 经治或耐药患者的疗效

由于TDF 和ADV同属于无环NAs 类抗病毒药物，有着相似的耐药突变位点，ADV 耐药可导致TDF 的抗病毒活性下降。Tan对13 例ADV 治疗后耐药的代偿期CHB 患者使用TDF 治疗，以观察其抗病毒疗效。纳入患者中包括对ADV治疗过程中出现病毒学突破或治疗后原发性无应答两种情况，其中4 例患者为初始使用ADV，9例患者之前服用过LAM(8例发生耐药)。所有患者在使用TDF前均采用ADV单一治疗方案，其中位治疗时间为18个月(8～52个月)。10 例患者采用TDF单一治疗，3 例使用TDF 联合恩曲他滨(FTC)治疗。结果显示，TDF单一治疗方案中8例患者获得了病毒学应答，1例存在基线ADV 耐药，在使用TDF治疗过程中出现了ADV的持续耐药，联合FTC治疗后病毒载量出现下降，另外1例基线无ADV耐药，但在TDF 治疗过程中出现了ADV 耐药相关的变异位点。另外3 例接受TDF联合FTC治疗的患者(包括2例基线ADV耐药的患者)，在治疗后的3～12 个月均获得了病毒学应答。因此，TDF用于治疗ADV治疗失败或病毒学突破的患者是有效的，但需要临床上密切随访并监测应答情况，当出现ADV相关耐药时，无论是基线或在治疗过程中出现的耐药突变，都应及时考虑联合核苷类药物共同使用。

1.2 TDF对LAM联合ADV 经治或耐药患者的疗效

有文献报道TDF治疗LAM联合ADV 经治患者仍可保持较好的应答率。Patterson在LAM 联合ADV治疗CHB 失败的患者中，采用前瞻性研究的方法观察TDF 在CHB 治疗中的抗病毒情况。研究共纳入60 例慢性乙型肝炎患者，其中46 例使用ADV治疗失败的患者换为TDF治疗，其余14 例患者治疗前使用LAM联合ADV，直接换为TDF联合LAM治疗。治疗前基线检测耐药情况，结果显示20 例(33%)存在LAM相关变异位点，17 例(28%)存在ADV相关变异位点。治疗前中位HBV DNA 水平为5.33 log10IU/ml。患者接受TDF 治疗48周后，有27 例(46%)患者HBV DNA<15 IU/ml。尽管HBV DNA 阴转率较TDF初治患者低，但仍提示TDF能够有效地治疗LAM或ADV 治疗失败的患者。Manns报道了160 例(其中23%为LAM 经治)在ADV 治疗53 周后HBV DNA 仍可检测到的患者中，采用TDF 治疗24 周后，59%ALT 正常，77%HBV DNA 不可测;至96 周后，又有10%患者发生HBeAg血清学转换。

Levero筛选出对ADV 或LAM 联合ADV 治疗无效的85例患者，评估TDF对其治疗的病毒学应答率。基线水平显示46.5%患者有ADV 耐药变异，包括rtA181V、rtN236T、rtA181V/T+rtN236T和rtI233V，56.3%患者有LAM耐药变异，包括rtL181M、rtL180M+rtM204V/I和rtM204I。在TDF治疗48周时，71%患者达到HBV DNA 不可检测水平，且LAM 或ADV 耐药对病毒学应答没有影响。但体外实验证实在这些ADV耐药变异株中，TDF的活性下降为原来的1/3～1/4。

Van BOmmel F报道了一项德国和荷兰等15 个研究中心参加的回顾性分析，试验纳入了其他NAs 类药物经治且无效，换用TDF 单药治疗至少6 个月的131 例患者(具体曾用药为18 例为LAM 单药，8 例为ADV 单药，73 例为LAM/ADV 序贯，29 例为LAM/ADV 联合，3 例为ETV 单药)。平均治疗23 个月时HBV DNA 转阴率为79%，平均治疗11个月时HBeAg转阴率为24%(20/85)，并且观察到4 例患者HBsAg 消失(分别为治疗9、17、23、25 个月)。对于基线即检测出ADV 耐药的患者，TDF 单药治疗12 个月时33%患者出现了HBV DNA的阴转，相对于无ADV 耐药患者的9O%，差异有统计学意义(P<0.01)。研究表明，在这一类难治性患者中，TDF 单药治疗可有效地抑制病毒复制，而ADV耐药可能会影响其抗病毒疗效。

1.3 TDF 对ETV经治患者的疗效

由于LAM 耐药突变后ETV 抗病毒活性明显下降，即使使用单药ETV 1 mg/d 治疗，5 年耐药发生率仍可超过50%，病毒学突破发生率明显增加。所以，现今国际上指南均不再推荐LAM耐药的患者采用ETV 1 mg/d 单药挽救治疗方案。Pan对ETV经治患者(持续治疗24 周，病毒下降≤1 log10 拷贝/毫升)换TDF单药治疗。纳入研究的患者14 例，均为中国患者，基因型29%为B 型，71%为C 型;9 例为男性;中位年龄为41.5岁(19～64 岁)。12 例为初始治疗，1 例既往曾使用LAM，1 例曾使用聚乙二醇干扰素，85.7%为HBeAg 阳性，中位HBVDNA 基线水平为7.55(5.30～9.40)log10 拷贝/毫升，57%转氨酶异常，4 例被检测出存在前C 区启动子变异。患者在基线水平和换用TDF 前均未检测到基因型的变异。ETV治疗的中位时间为64.5 周(26~126 周)。在换用TDF时，中位HBVDNA 基线水平为3.69(3.00～4.90)log10 拷贝/毫升，更换TDF后，所有患者均在治疗中位时间30 周后获得ALT 的复常，并检测不到HBV DNA。在HBeAg 阳性的12 例患者中，其中2例分别在治疗84 周和75 周发生了HBeAg 血清转换。而在TDF 治疗50 周(24～160 周)的中位观察时间内均未发现病毒学突破。同样，在临床实践中将TDF用于ETV 经治的免疫患者进行国际多中心、随机、双盲再治疗研究，比较TDF 单药及其FTC/TDF联合治疗上述患者的疗效。研究共纳入105功能不全患者亦未发生病毒学突破。

Sarrecchia报道了1 例合并骨髓增生不良的HBeAg 阳性患者在服用ETV (0.5 mg/d) 治疗48周后未获得病毒学应答，换用TDF后获得充分病毒学应答。该患者治疗前血清HBV DNA>8.04 lg IU/ml，HBV DNA多聚酶基因序列分析未发现ETV 相关耐药变异。ETV治疗第48 周末，血清HBV DNA 降至4.43lg IU/ml，序列分析未发现ETV 相关耐药变异。ETV 治疗第60 周末，血清HBV DNA 为4.31 lgIU/ml，加用TDF治疗。在ETV 联合TDF治疗第8 周末，患者血清HBV DNA<12 IU/ml，获得了充分病毒学应答后停用TDF，续予ETV 治疗。停用TDF 第8 周末，血清HBV DNA 升至2.36 lg IU/ml，但未发现ETV 相关耐药变异，再次加用TDF。在ETV 联合TDF治疗第12 周末获得充分病毒学应答后停用ETV，保留TDF 继续治疗。经过32周的连续观察，患者均保持充分病毒学应答。

综上所述，对于核苷(酸)类药物(LAM、ADV、ETV)经治或无效的CHB患者，TDF 单药或TDF 联合FTC 均显示较好的抗病毒治疗效果，但对HBeAg 阴转率、HBsAg 阴转率无明显改善，而对于更换治疗方案前即存在ADV相关耐药者，特别是存在rtN236T 耐药位点的突变患者，建议考虑TDF 与NAs 类抗病毒药物联合治疗，可能取得更好的疗效。

2 TDF 对核苷(酸)类药物耐药患者的疗效

虽然有体外研究发现某些突变位点与TDF 的敏感性降低有关，但到目前为止仍无TDF病毒抵抗的临床研究报告。Snow-Lampart在含有2 组患者长达144 周的TDF 三期临床观察中发现，无论是否曾经接受过核苷(酸)类似物抗病毒药物治疗的CHB患者，都几乎不存在TDF 耐药现象。Heathcote对102 例HBeAg 阴性和78 例HBeAg 阳性的患者应用TDF 治疗发现，HBV DNA 可以下降到400 拷贝/毫升以下，且无1 例患者出现耐药。美国斯坦福大学医学院Kim一项研究表明，符合治疗标准的CHB 且无肝硬化的患者，长期应用TDF 治疗与肝细胞癌(HCC)的发生风险降低有关。

亚太地区TDF上市较晚，但也有一些数据表明TDF 的疗效较好。韩国一项研究显示，411 例次接受治疗的CHB患者在TDF 治疗3、6、9 和12 个月完全病毒学应答(CVR)的累积概率分别为22.8%、53.1%、69.3%和85.0%。随访期间，有7.8%患者HBeAg 血清转换和9.8%患者实现HBeAg 消失。Seto WK亦有研究显示，接受TDF 治疗的CHB患者3 年累积病毒抑制率高达为93.3%。

有研究者对目前已经上市的NAs进行荟萃分析。Gloria对包括TDF、ADV、LAM、ETV 等在内的8 种治疗方案进行了Bayesian 荟萃分析，认为对于HBeAg 阳性患者，ETV和TDF 都是目前有效的治疗药物，但是对于HBeAg 阴性患者，TDF比其他治疗方案更有效。

关于TDF治疗CHB 的体内研究情况，亦有综合报道：TDF对LAM 或ADV耐药者均有效。有报告对2O例LAM 耐药同时对ADV 应答不显著的患者在换用TDF 治疗48 周后HBV DNA均有下降，其中有19例HBV DNA检测不到。另有研究显示6 例HBeAg 阳性的肝硬化患者(对ADV 和LAM均耐药，其中3 例为代偿期肝硬化，另外3 例为失代偿期肝硬化) 进行了LAM 联合TDF 治疗8 周后，其中6 例HBVDNA检测不到，转氨酶亦降至正常，其中2 例失代偿期肝硬化患者Child 分级改善。与此同时，还发现LAM 联合TDF治疗患者出现耐药性的概率很低。TDF 有较强的抑制HBV作用，对HBV 野毒株、LAM 或ADV诱导的耐药株均有效。

基于ADV与TDF治疗HBeAg 阳性/阴性慢性乙型肝炎的随机、双盲、多中心的芋期临床试验结果，欧盟委员会及美国FDA 分别于2008 年4 月和2008 年8 月批准TDF在其所属地区用于CHB 的抗病毒治疗。此外，TDF在土耳其和新西兰也已获准用于CHB 的治疗。TDF有良好的安全性，但需要更长期的观察数据。

综上所述，TDF作为一种新型的无环NAs类抗病毒药物，其强效低耐药的特点已被学术界广泛认可，临床研究已积累了大量的临床资料，但对于中国CHB患者的治疗时间尚短，部分研究提示TDF在欧美与亚裔人群存在疗效差异。有关长期用药的疗效和安全性尚在进一步研究，联合用药方案也需进一步探讨。