HBVcccDNA 临床意义研究新进展

乙型病毒性肝炎呈世界性流行。据推算，我国现有HBV感染者约9300万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万。虽然近年来乙型肝炎抗病毒治疗取得了一定的进展，但治疗疗程、耐药及停药后复发等一系列问题仍是目前困扰临床的难题。其原因之一是HBV特殊的反转录复制形式以及特殊的复制模板HBV共价闭合环状DNA(HBVcccDNA)的持续存在和难以清除。HBVcccDNA 在慢性乙肝发展的各个阶段都具有重要意义，本文就其临床意义的研究进展综述如下：

一、 HBVcccDNA 在 HBV 复制周期中的作用

在HBV 复制周期中，cccDNA 的形成是为关键的一步。HBV 侵入人体后，先脱去包膜，再脱去衣壳，以松弛环状DNA(rcDNA)的形式进入肝细胞核内，在宿主DNA 聚合酶的作用下形成cccDNA。cccDNA 作为模板，在宿主RNA 聚合酶和病毒逆转录酶的作用下，合成子代病毒DNA，后包装形成完整的病毒。部分子代病毒不出胞，rcDNA 再次转化为cccDNA 继续病毒的复制。由HBV 复制过程可以看到肝细胞核内的cccDNA 有双重来源维持其量的稳定：(1)感染入侵的病毒;(2)新合成的rcDNA 从胞浆转入胞核内。因此，cccDNA 在HBV 复制周期中发挥着关键作用，只要肝细胞内存在cccDNA，HBV 的复制就不会停止。HBVcccDNA 将成为HBV 感染复制的重要指标，为慢性乙肝的诊断提供客观依据。

二、 HBVcccDNA 与 HBV DNA 及其血清学标志物的关系

Maynard等研究表明抗病毒治疗后患者血清HBsAg 阴转的同时肝组织HBVcccDNA 的量显著下降。肝组织中HBVcccDNA 水平与血清HBsAg 定量呈高度正相关(r=0.562，P<0.001)，而与血清HBeAg 定量无相关性(r=0.152，P>0.05)。Wong等的研究表明，52例慢性乙肝患者中39例血清中检测到HBVcccDNA，其中HBeAg阳性患者的血清HBVcccDNA、肝内HBV DNA 及HBVcccDNA 水平均高于HBeAg 阴性患者HBeAg阳性患者的血清HBVcccDNA 与肝组织内HBVcccDNA 水平有很好的相关性。随着e系统转化的出现，血清和肝内HBV DNA 和HBVcccDNA 水平越来越低，同时HBVcccDNA 逐渐成为肝内HBV DNA 的主要形式。张琳等研究结果表明肝组织HBVcccDNA 定量与肝组织总HBV DNA 定量呈正相关(r=0.375，P<0.05)，与血清HBV DNA无相关性(r=0.174，P>0.05)。并认为HBV 携带者肝组织内HBVcccDNA 呈稳定的中等水平复制;血清HBV DNA载量不能直接代表其肝组织中的HBVcccDNA 水平;血清HBsAg定量可作为反映肝组织中HBVcccDNA 水平的指标。

很多研究也得出这样结论。而吴红章等研究则认为慢性乙型肝炎患者肝组织HBVcccDNA 与血清HBV DNA 载量呈正相关(P<0.01)。并认为测定肝组织中HBVcccDNA，对于了解乙肝患者病情和传染性强弱有重要意义。韩佳琪等研究也认为HBVcccDNA 水平与血清总HBV DNA 水平(R2=0.48，P=0.042)呈正相关。Chen等研究则发现，10例乙肝患者肝组织中HBV DNA 和HBVcccDNA 均呈阳性，只有6例在血清中检测到HBVcccDNA。进一步研究发现，血清HBVcccDNA 的检测有可能作为慢性乙肝HBV 活化和肝脏损伤的早期信号。肝组织HBVcccDNA 与血清HBV DNA载量的相关性有待于进一步的研究。而肝组织中HBVcccDNA水平与血清HBsAg定量的相关性研究已成为目前研究的热点。

三、 HBVcccDNA 在抗 HBV 治疗中的作用

临床中有很多经过长期抗病毒治疗完全应答的患者，停止抗病毒治疗后，又常常发生HBV 再激活和病情复发，HBVcccDNA 在其中起着重要作用，是停药后复发的主要原因。HBVcccDNA 与细胞核内的核蛋白结合形成微染色体，嗜肝病毒的特殊复制形式保护HBVcccDNA 不被终止链的多聚酶抑制物直接清除，并且病毒处于低复制状态时成熟的病毒体优先用于补充HBVcccDNA 池，以上因素的共同作用使抗病毒药物对HBVcccDNA 无直接抑制作用，抗病毒药物只通过长期的病毒抑制和激发的免疫反应逐渐消耗细胞内HBVcccDNA，HBVcccDNA 很难被彻底清除。HBVcccDNA 能持续存在于肝细胞内，从而导致HBV 的持续感染和停用抗病毒药物后HBV 的再复制。如常见抗病毒药物拉米夫定，可以显著抑制血清HBV DNA，但对肝脏中HBVcccDNA 的抑制作用是相当弱的，且对HBV 的抑制作用是可逆的，一旦停用后HBV 常重新复制。而且不能完全清除HBVcccDNA，更不能清除已与细胞基因组整合的病毒。Sung 等也认为抗病毒治疗不能清除肝组织内cccDNA，即使部分患者血清HBsAg 消失，肝组织内仍可以测得低水平cccDNA。肝组织cccDNA 检测表明，cccDNA 的存在贯穿于乙型肝炎自然史的始终，所以HBVcccDNA 是彻底清除HBV 的关键。肝内HBVcccDNA 需要列为抗HBV 新药评估指标，监测HBVcccDNA 也可以辅助评价抗病毒疗效和预后;HBVcccDNA 和基因型的检测能更好地反映病毒复制的水平、疾病的严重性，并可显示出其在临床诊断和治疗中的指导性作用;通过肝活检测定HBVcccDNA 的水平，将为抗病毒治疗终点的选择提供客观依据。

四、肝外复制及病情判断的关键指标

Lie Injo等次在病人外周血单个核细胞(PMBC)中检测出HBV DNA，曹宸等的研究表明，HBV 肝外的一个重要靶细胞就是PMBC，PMBC 在乙肝免疫功能及病毒持续复制发挥特定的作用，在患者PMBC 中可以检测出HBVcccDNA。郑守虎等的研究也表明HBV 感染者PMBC 内不仅存在HBV DNA ，而且可以在其中复制。许锴等也通过实验验证了HBVcccDNA 复制的肝外储存池的存在，并认为血浆HBVcccDNA 载量在乙型肝炎患者疾病的不同时期有显著性差异，且PMBC HBVcccDNA 储存池确实存在但浓度较低难以检测。WerleLapo stolle 等的研究也认为血清HBVcccDNA 可能是肝细胞坏死释放，但其与肝内HBVcccDNA 及转氨酶水平相关系数低，推测肝细胞不是的来源;PMBC 可能是血清HBVcccDNA 的另一来源。PMBC 中HBVcccDNA 的检测可以在乙型肝炎患者抗病毒治疗的疗效判断中发挥重要作用，抗病毒药物能否杀灭PMBC中的HBVcccDNA 也是观察乙肝复发的重要指标。Blum等的研究进一步表明在感染的肝细胞内、胆管上皮细胞、胰腺、皮肤、外周血白细胞均可检测出HBV，并明确提出了肝外HBV 感染的概念。Lewin等也发现HBV 感染不仅存在于肝细胞，也可以存在于体内其他器官，如肾脏，骨髓，血小板，以及淋巴细胞。也有学者认为，HBV 可以感染人类的卵巢，并可能通过卵子传递到子代体内。Yuen 等报告血清HBsAg阴转的92例慢性乙肝患者中37% 的患者肝内仍存在低水平的HBV DNA，且以HBVcccDNA 为主(71%-100%)。并认为因此而造成HBsAg 阴性捐赠者器官移植后发生受体HBV 感染、HBsAg阴性患者接受免疫抑制治疗后发生HBV再复制。由于HBVcccDNA 是HBV mRNA 和前基因组RNA 的合成模板，Yuen等认为检测细胞内是否存在HBVcccDNA 可以作为判断肝外组织有无HBV DNA 复制的指标。

随着科学实验技术的不断进步，对于HBVcccDNA 的研究将不断深入。以HBVcccDNA 为作用靶点将成为抗病毒药物研究的一个重要方向，建立一种特异性强、灵敏度高、操作简单，适用于临床应用HBVcccDNA 的检测方法也尤为重要。