慢性乙型肝炎(CHB)的自然病程通常分为4个阶段：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和HBeAg 阴性肝炎期，但不是每个患者都会经历这4个阶段，这4个阶段也并非总是依次出现。在HBV 感染的不同阶段，HBsAg 水平变化很大。本文就HBsAg 动态变化与CHB 进程的关系进行阐述，以更深刻的了解HBsAg。
1 HBsAg 产生的病毒学基础
HBV 外膜蛋白是HBV 颗粒的外膜组成部分，是决定病毒吸附至易感细胞受体的成分，编码包膜蛋白的基因分为前S1、前S2 及S3个编码区，分别编码前S1 蛋白、前S2 蛋白及HBsAg。HBsAg 是成熟HBV 表面的糖基化包膜蛋白，血清中的HBsAg 有Dane颗粒、小球形颗粒和管状颗粒3种类型。感染者血流中绝大多数为小球形颗粒，病毒活跃复制期同时有少数长短不一的管型颗粒。小球和管型颗粒是空缺的外膜，不含病毒核心。即使是病毒复制活跃的病例，这些亚病毒颗粒也远多于含病毒核心的Dane颗粒(102～105 倍)。Dane颗粒中含有HBV DNA，而球形、管形颗粒不含DNA。HBsAg 作为HBV感染的特异标志，是由S 基因编码的蛋白。
2 HBsAg 定量检测方法
目前在临床上普遍用于检测HBsAg 的试剂主要有定性检测试剂和定量检测试剂2种。用于HBsAg 定量检测的方法主要有微粒子酶免疫分析法、时间分辨荧光免疫法和化学发光免疫分析法，目前普遍应用并且有商品化试剂盒的HBsAg 检验系统主要包括雅培公司的Architect系统和罗氏公司的Elecsys系统。雅培公司Architect的HBsAg 定量法的检测范围是0～250 IU/ml，如果样本值> 250 IU/ml，可以对标本进行稀释，通过稀释系数可自动计算稀释前样本的浓度。罗氏公司Elecsys HBsAg定量检测线性范围达到0.05～52000IU/ml，使得75%的标本可以一次性得到终结果。有研究结果表明，这2种方法检测HBsAg 水平的定量值一致性非常好，均能较好满足临床检测需求。
3 HBsAg 在CHB 自然进程中的动态变化
HBsAg 的滴度理论上能反映肝内总的ccc DNA 水平和ccc DNA 的转录活性;但这种相关性可因慢性HBV 感染自然史所处阶段不同而不同。HBeAg 阳性慢性HBV 感染者HBsAg的滴度与HBV DNA 及肝内ccc DNA 的水平呈正相关：HBeAg阴性慢性HBV 感染者ccc DNA、HBsAg 及Dane颗粒都较HBeAg 阳性者有所减少，但由于只包含HBsAg 的小球形和管形病毒颗粒没有受到抑制，因此HBsAg 的产生和分泌与HBVDNA 无相关性。
3.1 免疫耐受期HBsAg 的滴度
Chan等对117例CHB 患者进行平均(99±16)个月的随访，结果发现免疫耐受期的HBsAg及HBV DNA水平高，HBsAg 水平高，可达5 log10IU/ml，在发生HBeAg 血清学转换后逐渐下降;在HBeAg 阴性患者中出现炎症活动者HBsAg 水平高于非活动患者。近期有2项分别来自亚洲(B、C 基因型)和欧洲(A、D 基因型)的前瞻性研究报道了CHB 自然史的不同阶段血清HBsAg 水平及其与病毒学和临床转归的关系。亚洲的结果显示免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和HBeAg 阴性CHB 期HBsAg 滴度的中位数分别为4.53、4.03、2.86、3.35 log10 IU/ml;欧洲的结果为4.96、4.37、3.09、3.87log10 IU/ml。以上数据提示从免疫耐受期到低复制期HBsAg 的滴度是逐渐下降的。
有研究显示，免疫耐受期HBsAg 的滴度非常稳定，高达5log10IU/ml;免疫清除期HBsAg 滴度约为4log10IU/ml，同样非常稳定。由此可见，HBsAg 可用于区分HBV 感染的自然史。例如临床上有一部分免疫清除期患者的HBV DNA 和ALT 水平与免疫耐受期的HBV 感染者相似或接近，在没有肝穿刺活组织病理学检查的情况下很难判断其处于哪一期。结合对HBsAg 滴度的研究提示，如果该HBV 感染者HBsAg 的水平高达5 log 10IU/ml，则可判断为免疫耐受期。
3.2 HBsAg 滴度在免疫清除期的变化
周洪波等研究提示在HBV 持续感染不同阶段HBsAg 滴度有很大差异，免疫耐受期组高，其次为免疫清除期组和HBeAg 阴性肝炎组，低复制期组低。但HBsAg 水平仅在HBV 感染的早期机体发生免疫反应时与HBV 复制相关，如免疫清除期。虽然血清HBsAg的消失或血清学的转换被认为是临床治愈的标准，但有研究发现，血清HBsAg 消失的患者，肝内仍可能存在HBVDNA 和ccc DNA，从而成为停药后复发的来源。HBsAg 消失能否成为停药的标准，尚有待研究。
3.3 HBsAg 滴度在免疫控制期的变化
Chan 等研究发现，免疫控制期HBsAg 水平低。在免疫控制期，大多患者HBVDNA 降低，8例患者出现自发性HBsAg 低水平复制期的表达清除，这些后续发生HBsAg 清除的患者每年HBsAg 下降幅度明显大于HBsAg 阳性的患者。一项研究显示，如果患者HBsAg 水平为650IU/ml 且HBV DNA 水平为2000 IU/ml，那么其预测免疫控制状态的敏感度达82.1% ，特异度达98% ，阳性预测值达94% ;如果HBsAg 水平≤1000 IU/ml 且HBV DNA水平为2000 IU/ml，那么敏感度达91% ，特异度达95% ，阳性预测值达87% 。因此，HBsAg 水平反映了机体对HBV 的持久免疫控制能力，是反映免疫控制指标。Brunetto等对209例基因D型HBV 感染者的分析结果证实，非活动性携带者的HBsAg 水平显著低于活动性携带者，因而通过HBsAg 水平与HBV DNA 水平联用可以识别非活动性携带者。在HBsAg 水平<1000IU/ml 且HBV DNA 水平<2000 IU/ml 时，两指标联用识别非活性携带者的阳性预测值和阴性预测值分别为87.9%和96.7% 。Brunetto等在基因D型患者中证实了上述结果，而Martinot-Peignoux等在其他基因型中也获得了相同的结论。新近，分别来自亚洲、欧洲的研究有相似的结果，低水平的HBsAg(<2.0～3.0 log10IU/ml )、HBV DNA(<2.0～2.5 log10IU/ml)预示着机体处于免疫控制状态，此时患者携带病毒的风险小，只需继续监测不必再治疗。当HBVDNA 水平< 2000 IU/ml，而HBsAg 仍有较高水平时可帮助识别所谓的非活动期病毒携带者，并指导医师应尽可能对其进行治疗。Jarosewicz等和Nguyen等分析了处于感染不同阶段CHB 患者的血清HBsAg 水平。这2 项研究得出的主要结论一致：(1)在HBV 慢性感染自然史的不同阶段，血清HBsAg 水平有明显变化：HBeAg 阴性病毒低复制期患者HBsAg 水平(2.86～3.09log10 IU/ml)明显低于免疫耐受期患者(4.50～4.96log10IU/ml);(2)HBeAg 阴性病毒低复制期患者HBsAg/HBVDNA 值(1.05～1.17)明显高于其他各期患者(0.55～0.64)。这些结果提示血清HBsAg水平在不同时期的变化富有动态性。
4 小结
在慢性HBV 感染的自然史中，不同时期和机体不同免疫状态下血清HBsAg 水平的动态变化和趋势不同。目前关于血清HBsAg 水平的研究还不够全面，至今尚无一个设计合理的全景式展现血清HBsAg 水平在HBV 感染过程各个阶段的报道。欧洲肝病学会将CHB 自然史分为5期，除第5期(HBsAg阴性期)外，关于其他4期平均HBsAg 滴度的报道数据较为详实，然而在CHB 患者疾病进展过程中，如肝纤维化、肝硬化、肝癌患者中却鲜有HBsAg 水平检测研究和报道。近期国内有报道显示随着疾病的进展，从CHB 进展到肝硬化和肝癌，HBsAg 滴度逐渐下降，且与HBV DNA 呈一定的相关性。但至今尚缺乏HBsAg 滴度水平在HBV 感染者所有阶段，包括自然史的前4期、肝纤维化、代偿期肝硬化、失代偿期肝硬化和肝癌的全景式横断面或纵向报道。通过对HBV 感染者所有阶段的研究，或许能为CHB 的治疗提供一些新的思路。
