作者 北京大学第一医院感染疾病科暨肝病中心王贵强香港中文大学胃肠病和肝病科陈力元
文章来源： “在干扰素为基础的治疗过程中，乙肝病毒表面抗原(HBsAg)定量可以预测长期治疗应答;HBsAg定量联合乙型肝炎病毒(HBV)DNA可以考虑作为停药指标，而单一HBsAg定量尚不足以作为停药指标。此外，HBsAg定量变化对个体化治疗的价值(如延长疗程)尚待研究。在核苷(酸)类似物(NA)治疗中，现有数据提示，HBsAg也可能作为停药指标，或者预防治疗复发的有效指标，但是还需要扩大样本量进一步研究。”
在干扰素治疗中，HBsAg定量对疗效的预测价值
为什么需要预测患者对干扰素治疗的应答?
在干扰素治疗中，疗效与终转归的关系非常密切。干扰素治疗后出现持久应答的患者，其肝癌等肝病终末期事件的发生风险会大幅度降低。因此，如何早期判断干扰素疗效，被广泛关注。由于慢性乙肝(CHB)患者对干扰素治疗的持续应答率约30%~40%，同时干扰素存在有副作用、使用不方便、费用等问题，因而在治疗过程中，我们希望通过一些指标评价干扰素是否可能有效——如果可能有效，那么会给我们信心继续使用;如果效果不好，那就尽早停药或调整为其他的治疗。
“经典”预测指标及结果
既往有很多针对CHB患者基线临床指标的预测价值方面的研究。比较经典的是巴斯特(Buster)等于2009年发表在《胃肠病学》(Gastroenterology)杂志上的研究，评价了4个基因型(A、B、C、D)以及基线丙氨酸氨基转移酶(ALT)、HBV DNA水平在预测疗效中的作用。结果显示，基线ALT>2 倍正常值上限(ULN)且HBV DNA<109copies/ml的患者，在治疗1年停药观察半年后，A基因型CHB患者中，54%获得持久病毒学应答(SVR，HBeAg消失且HBV DNA<2000 IU/ml);B基因型患者27%获得SVR。这一研究提示，基线ALT>2 ULN且HBV DNA<109copies/ml的患者，会获得更好的治疗应答。
治疗中HBsAg定量与停药后疗效的相关性
在HBeAg(+)CHB患者中，HBsAg下降可以反映cccDNA的变化和肝内HBV DNA水平
陈(Chan)等研究(Clin Gastroenterol Hepatol 2007)显示，在e抗原(HBeAg)阳性(+)患者中，HBsAg定量水平的下降与共价闭合环状DNA(cccDNA)水平下降有显著相关性(R=0.68，P<0.0001)。同样，HBsAg下降与肝组织中HBV DNA的下降也有非常明确的正相关(R=0.65，P<0.0001)。
在(治疗)12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以预测治疗结束后HBeAg血清学转换率陈(Chen)等回顾性研究发现，干扰素治疗1年停药随访半年时的治疗转归与治疗过程中HBsAg定量关系密切。HBsAg下降幅度越大，HBeAg抗原的血清学转换发生率就越高。12周、24周、48周时HBsAg下降的幅度，都可预测治疗1年停药半年的HBeAg血清学转换的发生率。同时，多项研究表明，HBsAg水平下降和HBeAg血清学转换相关。索那维尔(Sonneveld)等的研究中，在12周时HBsAg没有下降的31%的人群中，终出现SVR的比例只有3%;在24周的时候，HBsAg如果没有下降，那么治疗结束时，只有8%出现SVR(Hepatology 2010)。皮拉维苏(Piratvisuth)等的研究得出类似结果。如果患者在12周时HBsAg没有明显下降，终只有18%出现SVR(Hepatology 2011)。刘(Lau)等研究发现，干扰素治疗患者如果在12周时HBsAg>20000 IU/ml，SVR发生率16%，24周时HBsAg>20000 IU/ml，SVR为15%。相反，如果患者在12周时，HBsAg<1500 IU/ml，那么在治疗结束停药随访半年时，将有57%的患者出现HBeAg血清学转换，在24周时HBsAg<1500 IU/ml，将有54%患者出现HBeAg血清学转换。
这项研究也提示，HBsAg的变化可以预测治疗结束停药随访半年的HBeAg血清学转换(EASL 2009)。Chan等以HBsAg定量300 IU/ml作为界值。治疗24周时23%患者HBsAg<300 IU，继续干扰素治疗至48周停药随访24周，有62%患者出现HBeAg血清学转换(SVR);如果患者在24周时，HBsAg<300 IU/ml且下降大于1个log值，那么终有75%的患者出现HBeAg血清学转换(Aliment Pharmacol Ther 2010)。以上研究提示，在12周或24周HBsAg定量下降的程度和幅度，可以预测治疗结束后HBeAg血清学转换率。
联合指标对治疗反应的预测价值
联合HBsAg和HBV DNA提高预测价值
以亚太地区比较多的B型和C型基因型为例，基线预测指标(包括基因型、ALT水平、年龄、性别等)对联合应答(HBeAg消失，HBV DNA<2000 IU/ml)预测的曲线下面积(AUC)是0.60(基因型B)和0.67(基因型C)。而24周时联合HBsAg定量和HBV DNA下降的情况，可以更好的预测疗效[12周：AUC值0.76(基因型B)，0.80(基因型C);24周：AUC值0.79(基因型B)，0.82(基因型C)]。该研究提示，联合HBsAg定量和HBV DNA在治疗12周或24周时的变化和下降幅度，可以更好预测干扰素治疗1年停药半年HBeAg消失发生率。若12周时患者HBsAg定量和HBV DNA下降幅度都是比较小，其终出现持久应答的比例低;而12周时HBsAg定量和HBV DNA下降幅度越大，患者出现持久应答的比例也越高(Hansen和Chan等，AASLD 2012)。
联合HBsAg和HBV DNA预测持续应答，阴性预测值(NPV)为98%
一组270例使用聚乙二醇干扰素治疗患者中，分别用HBsAg定量和HBV DNA单独或联合指标预测持久应答(Piratvisuth和Chan等，EASL 2012)。结果显示，在治疗24周时，如果HBsAg≤20000 IU/ml，那么在治疗结束停药随访半年时，将有26%的患者出现联合应答(HBeAg血清学转换且HBV DNA<10000 copies/ml)。相反，如果患者在24周时HBsAg>20000 IU/ml，只有4%的患者出现联合应答。联合HBsAg定量和HBV DNA水平，若患者治疗24周时HBsAg≤20000 IU/ml且HBV DNA≤100000copies/ml，在治疗结束停药随访半年时，将有39%出现联合应答。相反，如果患者在24周时，HBsAg>20000 IU/ml并且HBV DNA>100000 copies/ml，只有2%将出现联合应答，NPV为98%。由此，如果患者在治疗24周时HBsAg>20000 IU/ml且HBV DNA>100000 copies/ml，需要考虑停用干扰素，调整治疗方案。
HBsAg定量在HBeAg(-)CHB中的预测价值
HBsAg下降在HBeAg(-)患者中的疗效预测
一项欧洲研究，也同样是把HBsAg下降作为HBeAg(-)患者疗效预测的指标(Marcellin，APASL 2010)。结果显示，如果患者使用聚乙二醇干扰素治疗12周时HBsAg下降≥10%，那么停药后随访，有47%的患者HBV DNA<4 log;相反，如果患者在12周时HBsAg下降<10%，仅有16%出现SVR。此项研究的终点观察指标是5年HBsAg消失的发生率。如果治疗12周时HBsAg下降≥10%，将有23%患者在5年时HBsAg消失;如果HBsAg下降<10%，5年之后HBsAg消失发生率7%。这两组之间都存在显著差异，提示12周HBsAg下降可以预测干扰素治疗的HBV DNA持久应答以及HBsAg长期消失的情况。在治疗24周时同样也有类似的结果。24周时，如果HBsAg下降≥10%，停药随访半年，将有43%患者HBV DNA<4 log，反之，只有13%。HBsAg的5年消失情况也类似，如果24周时HBsAg下降≥10%，22%的患者在5年时HBsAg消失，相反只有4%。所以，从HBsAg定量在12周24周下降的幅度，可以预测治疗结束以后持久病毒学应答以及长期HBsAg消失的发生率。
联合HBsAg定量和HBV DNA水平在HBeAg(-)患者中的疗效预测
在另一项研究中，102例HBeAg(-)患者使用聚乙二醇干扰素联合或不联合利巴韦林治疗48周。如果在12周HBsAg下降且HBV DNA下降≥ 2 log IU/ml，那么终将有39%患者在72周时HBV DNA<4 log IU/ml;如果HBsAg下降，但DNA下降<2 log IU/ml，72周时只有25%患者HBV DNA<4 log IU/ml;相反，如果HBsAg没有下降且DNA下降<2 log IU/ml，到72周时所有患者HBV DNA均大于4 log IU/ml，这种情况应该考虑调整治疗(Rjickborst 等，J Hepatol 2010)。
干扰素治疗中，疗效预测的策略
在干扰素治疗中，应使用不同层次的疗效预测指标指导临床治疗。
基线指标(如基线的ALT水平、HBV DNA水平、年龄、性别、基因型等)可作为初始治疗预测。而更重要的是在治疗过程中进行预测，可以应用HBsAg定量和HBV DNA水平作为联合预测指标。如果治疗过程中，患者HBsAg定量和HBV DNA应答都很好，则有信心继续使用干扰素治疗，大部分会获得很好的治疗应答;相反，如果患者HBsAg定量和HBV DNA应答差，则需要调整治疗方案，考虑停用干扰素改用核苷类似物治疗，或联合治疗(图)。这方面非常值得进一步研究，包括预测时间点、预测界值等。
治疗结束时，血清学指标对持续免疫控制的预测
Chan等研究了130例HBeAg(+)的CHB患者使用干扰素治疗，观察治疗结束时，联合指标预测疗效的价值(APASL 2012)。将HBsAg定量和HBeAg的血清学转换作为联合预测指标，在治疗结束的时候，如果HBsAg定量<100 IU/ml且发生HBeAg的血清学转换，终停药随访半年有92%患者保持HBeAg血清学转换，即持久应答。另一项布鲁内托(Brunetto)等在欧洲的研究显示，治疗48周时HBsAg定量也可以预测持久应答和HBsAg终消失的情况(Hepatology，2009)。
在HBeAg(-)CHB使用聚乙二醇干扰素治疗的患者中，48周时HBsAg定量<10 IU/ml的患者，80%出现SVR;相反，在48周时HBsAg仍大于5000 IU/ml患者中，无人出现持久的病毒学应答。此外，作者进一步研究指出，以HBsAg定量380 IU/ml作为界值，对终HBsAg消失的预测敏感性为74%，特异性100%，NPV达到100%，阳性预测值(PPV)为25%，提示HBsAg定量可以作为停药的指标。
在核苷(酸)类似物治疗中, HBsAg定量对疗效的预测价值
基线HBsAg定量不能预测持久病毒学应答
在Chan等的研究中，HBeAg(+)的CHB患者，使用单药的替诺福韦，或替诺福韦联合恩曲他滨(FTC)治疗。持久病毒学应答的定义是治疗4年时的HBV DNA<69 IU/ml。在治疗应答和没有应答两组患者间，基线时的HBsAg定量没有区别，即并没有很好的预测价值(EASL 2013)。
在替诺福韦治疗中，HBsAg下降可预测终HBsAg消失
H BsAg清除表明临床治愈，是理想的治疗终点。但在核苷(酸)类似物(NA)治疗中，HBsAg消失的比例是比较低的，在不同人群，都在10%以内。马塞兰(Marcellin)等研究显示，替诺福韦治疗中HBsAg定量的变化与终HBsAg消失相关(EASL 2011)。在终HBsAg消失的人群里，HBsAg定量在治疗12~24周时已经开始下降，在治疗48周时明显下降，这提示，在替诺福韦治疗人群中，HBsAg下降情况可以预测终HBsAg消失的发生率，其中，基因D型可能表现更明显，A型、B型同样也是有预测价值的。
HBsAg定量对拉米夫定治疗应答的预测
治疗中HBsAg下降对持久应答的预测
Chan等研究显示，HBsAg定量与终持久的应答，也有一定的相关(Antivir Ther 2011)。拉米夫定治疗的53例HBeAg(-)CHB患者，治疗时间34±23个月，停药47±35个月，持久应答的定义为停药12个月时HBV DNA≤200 IU/ml。分析有应答和没有应答人群的HBsAg下降情况及HBV DNA水平发现，在两组患者中，DNA下降的模式是类似的;但是，HBsAg定量在持久应答人群有显著下降趋势，而在没有应答人群，HBsAg下降并不明显。提示在治疗过程中，如果HBsAg下降不明显，停药以后持久应答率也相对比较低。但是此研究纳入患者例数比较少，还不足以得出HBsAg作为NA治疗应答判断指标的结论。
治疗结束时HBsAg水平对停药12个月后应答情况的预测
Chan等针对53例HBeAg(-)CHB患者研究提示，在治疗结束时，HBsAg定量≤100 IU/ml且下降幅度>1 log的患者，在停药12个月的时候，DNA都维持在低水平(HBV DNA≤200 IU/ml)，即持久病毒学应答(PPV=100%);相反，如果患者在结束治疗时，HBsAg定量>100 IU/ml且下降≤1 log，那么所有患者在停药随访12个月后，都出现了复发(NPV=100%);若停药时HBsAg定量≤100 IU/ml或者下降幅度>1 log，有一半患者出现持久应答。尽管例数不多，本研究的结果还是给我们提示，在停药的时候，如果HBsAg定量≤100 IU/ml，停药后长期随访复发率会很低。因此在NA治疗中，HBsAg定量预测也有一定的意义。同一文章中，Chan等还对患者累积的持久应答发生情况进行研究。如果患者停药时，HBsAg≤100 IU/ml，停药后HBsAg继续小于2 log的比例较高;反之，复发率明显升高。
