“4+7”品种医保监控大网铺开

3月25日，北京、成都下发带量采购文件，到此“4+7*城市全部出台落地措施，带量集采进入执行阶段。政策落地之际，一份文件也在业界流传，国家医保局配套发布《国家组织药品集中采购和使用试点工作监测方案》（下称《方案》）。《方案》 显示： 4月1日起将试运行对试点地区在保障供应（回款）、确保使用（采购）、确保质量、费用控制的监测工作，5月1日起正式启动。

启动全方位监控

《方案》指出，将对中选品种及其可替代品种的月度采购价格、采购量、采购金额、累计采购量、累计采购金额及处方量进行监测，并同步监测中选药品使用带来的费用节省和用药结构改变情况。另外，生产库存、停复产、核心原辅料供应及价格情况，以及地区库存和回款情况等也将列入监控范围。

国家开展"4+7”相关品种全方位监控正是医保管理向“智慧医保”迈进的有力一步。当下,不仅针对带采购品种，涵盖药品、医械、医疗诊治过程的医保监控大网正在铺开。

2月底，国家医保局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》指出，基金监管呈现高压态势。医保部将创新工作方式，实现定点医药机构现场检查全覆盖。运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。

按照国家医保局部署，各省级医保部门要全面梳理智能监控信息系统建设情况，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。

启动医保监控也反映出当下医保基金监管的严峻形势，事实上，国际很多地区也都面临违规使用医保基金、欺诈滥用等情况。美国联邦调查局发布的数据显示：每年美国涉及的医疗欺诈总额高达上千亿美元，约占医疗费用总支出的3%。2016年，美国联邦司法部破获了史上大的联邦医保欺诈案，总诈骗费用高达10亿美元。

智慧医保在路上

在行业专家看来，单纯依靠传统的监管方法加强医保管理的难度越来越大，利用大数据等新技术、新思维加强医保监管、提高医保精细化管理水平成为趋势。

据了解，美国、日本等发达国家已经将大数据技术广泛应用于医保监管领域，在医保智能监控、打击欺诈骗保以及人群风险管理等方面发展出一套比较成熟的应用体系。如美国医疗保险与医疗服务中心（CMS）通过疾病诊断分组构建风险模型，得出参保人在不同组别下的Medicare风险评分，预测对应的医疗成本。

当前，医保管理方式趋于完善，国家到地方也在思考解决之道。据了解，医保部门以大数据技术为依托，在全国300多个统筹区建立医保智能监控系统，开展医保数据的挖掘应用。同时，各地因地制宜积极探索本地化医保监管大数据应用。成都市为解决医疗机构监管难题，缓解监管人员不足的问题，依托大数据和云计算等新技术，建立线上线下融合的医保智能监控系统，有效控制医保费用增长，规范医疗服务市场。

浙江省打造“智慧医保”工程，为参保人员提供业务经办、优质医疗推荐、医疗服务、移动支付、服务评价、个人诚信档案、健康服务七大核心服务应用，实现医保业务全省移动办公。

医保管理改革还有很长的一段路要走。一些专家认为，医保信息系统由各地自行统筹规划，系统间差异较大，数据采集标准不统一。此外，药品、医械，全国统一编码也尚未全面实施。

对此，张晓认为：“医保管理以前的问题主要是运行效率太低，现在正通过整合来提升效率和专业水平。来还有很多完善的机制，例如利用比价关系来确定药品采购、建立一致性评价机制、临床药物评价机制和药物经济学评价，以及药品的品质监管、监控药物不良反应等。医保不能仅仅关注药品价格能不能降下来，重要的是实现基金平衡，对基金的收集和使用情况进行评价，配置好整个医疗卫生资源服务。”