专家解读医保支付方式改革

2014年以前，我国医保基金经济收入增长率均在25%以上，但是近年来，全国医保基金收入增幅持续小于支出增幅。对2017年的政策文件进行分析，结果发现“医保”成为上半年出现频率高的词语。十九大报告提出全面取消以药养医、全面建立医疗保障制度，这将给中国的医药行业带来什么变化？

在第三十二届中国医药产业发展高峰论坛上，国家食药监总局、人社部的专家共同解读了医保政策，并研判政策趋势。

“医保”政策出台多

过去五年是医药行业政策密集出台、产业格局变化大的五年。据不完全统计，2017年1-10月国家层级发布政策文件277项，其中食品药品监督管理总局发布文件196项。

查询中国药招联盟（CAPD）的统计资料可以发现，今年上半年发布文件的TOP10关键词有医保、集中采购、药品监督、发展规划、临床管理、飞行检查、两票制、分级诊疗、药品及服务价格改革、医疗器械等专项工作。

围绕医疗支付制度改革的发文规格越来越高。2011年，人社部印发《关于进一步完善支付方式改革的意见》。2013年，人社部、财政部、卫生部联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。2017年6月，国务院办公厅发布《关于进一步完善基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确2017年实现以病种付费为主的复合式付费方式，2020年按项目付费明显减少。这是国务院办公厅次就医疗支付方式改革单独发文，支付制度改革的重要性可见一斑。

按病种付费拟两年一调整

“十三五”以来，我国经济进入快速增长的换挡期、调整结构的震荡期、前期政策的刺激期，医保基金收入因此受到影响。与此同时，人口老龄化、疾病慢性化、卫生技术发展高档化所带来的医疗费用的不断增长给医保基金带来越来越大的压力。

但事实上，很多医疗机构在药品使用方面浪费严重。相关统计显示，由于不合理用药、劣药等因素，每年浪费的药品相关金额高达一万亿元。人社部专家表示，总额控制的不仅是过快增长的费用，还有浪费的费用。“医院的发展目前还处于挤水分的阶段，就像一块吸了水的海绵，人社部会逐渐在这块海绵上加力。”

据了解，目前国内医疗支付方式改革分为三个层面：一是宏观层面——加强社会保险基金的收支预算管理；二是中观层面——实现对定点医疗机构乃至整个统筹地区的总额控制；三是微观层面——实行以病种付费为主的复合式付费方式。

宏观上，人社部制定保险收支预算，并会同财政部上报国务院，国务院再向两会汇报，批准以后予以实施，实现收支预算刚性管理。

实现对定点医疗机构或统筹地区的总额控制，目的是控制费务而不是控制服务。这意味着医疗机构一旦制定付费标准，医院就要按照标准合理诊疗，制定临床路径、临床指南来规范医疗服务行为。同时，临床路径、临床指南将作为医疗服务监督考核的依据。

“按病种付费只是医保给医院付费制定的一个计量单位，不是每一个病人都要花这么多钱，更不是每一个病人只能花这么多钱”。人社局官员强调，可以按实际病情单独申请报销。除按病种付费之外，按病种分值付费同样值得关注。分值付费的核心就在于工作中分、值分开，结算时分、值结合。

人社部称，将根据实际情况动态调整支付标准，拟两年进行一次。

DRG和PBM

现在谈论医保，总是离不开DRG和PBM。

DRGs（diagnoisis related groups）即建立在诊断相关组（DRGs）基础上的付费系统。DRG主要包括三个方面的内容：一是分组，以疾病诊断为依据、以消耗成本为基础进行分组，要求不同组之间呈显著性差异；二是权重，像按病种分值付费一样，以组为单位确定权重；三是确立基本权重的支付标准。DRGs有两个功能——付费结算和医疗服务管理。比如同一分组之下不同医院的成本消耗、低权重组病人的死亡率等都反映了不同医疗机构的服务质量差别。

在医改和“互联网+”的大潮下，海量新型医疗服务形式慢慢崛起，集保险委托、药房管理、邮购、招采于一身的PBM就是其中之一。PBM（pharmacy benefit management）即药品福利管理指的是为药品支付方提供服务和管理的机构。自20世纪60年代以来，美国PBM取得较大发展，95%的病人通过PBM处理其处方，占全美全部处方的80%。

中国医疗市场与美国相比有着明显的差别，北京万户良方公司董事长、国务院医改专家委员会第一届委员房志武从“体制创新”角度，把美国PBM模式解读为国内的慢病三医联动。从2007年医保智能审核控费系统研发，到2015年PBM在安徽省芜湖市全面试点，PBM在中国已经成功跨越了起步期，正逐步探索慢病管理及药品中心供应体系的建设。

不久前，保监会对拟修订的《健康保险管理办法（征求意见稿）》公开征求意见。这是在2006年颁布健康险管理办法后，时隔11年相关部门再次启动对健康保险监管办法的修订。征求意见稿中次提及了健康管理服务、医保合作。

在多保合一、三医联动的驱动下，“社保泛福利化”难题有望突破。房志武预计，到2021年商业保险与社保衔接完成，商保将在医疗支付中承担50%的费用，成为重要的付费方。