美国药品市场改革——在创新和可及之间实现再平衡

1984年，美国国会颁布药品价格竞争和专利权补偿法案（即Hatch-Waxman法案），在药物创新和可及性之间取得平衡，既推动了研发创新，也规范了仿制药产业的发展。但是，这种赋予原研药企业一定时期的垄断地位、然后推动市场进入激烈竞争的微妙平衡在近年被打破了。

美国药品价格难题

自上世纪80年代以来，美国药品费用持续上涨。与其他国家相比，美国的药品费用、药品价格、人均药品支出长期以来都明显偏高。不过由于美国药品费用占医疗总费用的比重一直在10-12%左右，各方面并没有特别重视药费控制问题。进入21世纪以后，特别是在近十年，情况发生了变化。美国药品总费用和药品价格上涨的速度明显加快，药品费用占医疗总费用的比重已经超过15%，对医疗保险造成越来越大的支付压力。特色药物价格居高不下，甚至还出现了一些老药价格翻几番的极端情况。

药品价格成为各方热议的话题，特朗普总统在竞选时就提出要采取一系列降低药品价格的措施，为可以提供安全、可靠、便宜产品的药品供应商移除进入自由市场的障碍，允许消费者获得来自海外进口的、安全可靠的药物，为消费者提供更多的选择。

各界对美国药品价格的研究和反思也越来越多。一些学者认为，美国药品价格不受政府规范，由企业自由定价，这是美国药品费用高的根本原因。这一类观点简单直接，但并不能被各方接受。另有学者指出，与大多数商品、服务一样，美国药品市场也并不存在政府规定或指导价格，药品价格完全取决于市场参与主体之间的博弈结果。不过目前的博弈结果说明，美国药品市场的供求力量失衡——供方力量强大，需方力量弱小，药品市场价格平抑机制不理想。如此解释更为平衡合理。这些学者认为，政府可以在完善市场价格平抑机制上有所作为，即使在不调整需方的情况下，也可以通过加强供方竞争达到降低价格的目的。这类意见似乎得到美国决策层的广泛接受。

鼓励竞争是FDA的责任吗？加强供方竞争，从理论上来说是产业政策的范畴，是美国国会应当关注的内容，是联邦贸易委员会的职责范畴。但在药品领域，国会似乎更中意通过FDA的监管活动来间接实现药物政策的有关目标。

近，1984年法案的起草者之一、前参议员Henry Waxman在给FDA局长的信件中明确指出，过去的十年里，美国药品政策已经被扭曲。美国的医疗体系需要以药物创新为基础，但其价格不能高到患者支付不起。政策制定者必须想办法建立一个更有效的药品市场，以满足所有利益相关者的需要：病患和消费者、公共和私人医疗保健购买者、医疗服务提供者和制药行业。企业的创新活动得到激励之后，需要激烈的价格竞争。只有二者之间达到平衡，药品市场才是有效的。有意思的是，Waxman认为FDA有能力重新平衡创新和竞争，并希望FDA提高仿制药（包括生物类似药）的竞争力，促进药品市场的竞争。

Waxman的观点具有代表性——FDA被寄予厚望。虽然FDA有责任促进美国公众的药物可及性，但FDA的职责和使命中，并没有与药品价格直接相关的内容。过去这一责任主要通过鼓励创新得到实现。前两年，FDA也从解决药品短缺的角度关注过价格问题。与之前相比，现在的FDA对药品价格问题的态度更为积极。

FDA局长Scott Gottlieb在7月18日关于仿制药的政策听证会上明确指出：FDA并不直接参与药品定价，但对药品的终价格会有间接影响。他说FDA可以从两方面影响药品的价格。一方面，FDA的监管要求会影响药物研发的成本。FDA可以通过提高审评能力，帮助业界减少药物研发的时间和不确定性，降低药品的成本。另一方面，FDA可以制定鼓励竞争的政策从而降低药品价格。临床疗效相似的新药和完全可替换的仿制药都可以增加药品的竞争。Scott Gottlieb局长对仿制药政策投入了巨大的热忱，并积极推动有关改革，目前已经初见成效。听证会上提出的一些促进仿制药发展的建议已经被写入8月通过的FDA再授权法案（FDARA），发展仿制药业已成为美国在平衡创新和可及方面的重要政策砝码。

FDA可以做什么

美国的决策者认为，为了鼓励创新，需要对原研药物的知识产权给予适当的保护，这是毋庸置疑的；仿制药没有得到充分的发展，问题不在鼓励创新的政策本身，而在于一些企业滥用了保护创新、保护消费者的法律，故意阻止仿制药进入市场参与竞争。

比如，原研药制造商通过在商业合同或协议中设置一些限制性条款，如要求分销商必须在销售药品的时候履行风险评估和管控计划（REMS），使仿制药企业难以获得仿制所需要的对照品。再比如，一些投机者收购专利或市场独占权已经过期且没有竞品的药物（通常这些药物临床用量很小），然后对产品进行大幅度、毫无理由的涨价。他们知道，仿制药需要几年的时间才能进入市场，到时再与其竞争并促使其降价。这是典型的监管套利行为。上述的做法都破坏了可及性和创新之间的平衡。

正如FDA药品审评与研究中心主任Janet Woodcock所说的，FDA的工作不是为了设定这种平衡、决定平衡的方向，而是要保护国会建立的平衡，并确保这种平衡体现在实际的公共生活中。Henry Waxman和霍普金斯大学布隆博格公共卫生学院合作完成了一项研究报告，为FDA提出了一系列政策建议：

·投入足够的资源，加快药品审评审批。进一步强化审评工作，确保企业可以尽快和FDA进行积极交流，以提高申请的质量以及审评的速度和效率。

·投入足够的资源，加快制定技术指导原则。具体产品的指导原则可以促进仿制药的研发和上市，达到鼓励竞争的目的。

·要求原研药企业必须为仿制药企业提供对照品。禁止通过REMS或限制分销网络等措施阻止仿制药企业购得原研药。

·要求原研药企业在获得上市批准后及时公布上市药品的相关专利，以避免仿制药企业在研制时无意中侵犯这些专利。

FDA可以明确促进第二个、第三个仿制药审评的措施，比如免收手续费、实行优先或快速审评。当某个适应症只有一或两个仿制药（或专利过期药）在市场上销售时，需要提示公众。FDA应对药品市场进行监测，及时发现可能导致药品短缺和导致价格大幅上涨的苗头。FDA在进行监测时，应定期与美国联邦贸易委员会、美国司法部进行沟通，共同监控潜在的反竞争行为。当只有一家企业生产、专利过期的药品的价格出现显著上涨时，FDA应允许进口相同药物。

FDA即将做什么

为了落实国会的意图，FDA局长Scott Gottlieb在仿制药政策听证会上宣布，FDA将开展“药物竞争行动计划”（Drug Competition Action Plan），解决仿制药进入市场的壁垒，从而有效降低价格，使消费者能获得实实在在的利益。这个行动计划的核心目的是：通过提高FDA的仿制药审评能力，降低仿制药申请的成本，确保不会因为不必要的监管增加仿制药进入市场的障碍。这个计划主要包括以下内容：

·解决原研药企业滥用监管政策的问题。帮助仿制药企业获得大量属于REMS管控的原研药以进行生物等效性试验。FDA正在考虑发布允许原研药企业以研究为目的向仿制药企业销售受REMS管控的原研药的文件，让仿制药企业了解有关情况，帮助消除仿制药开发时不必要的障碍。

·进一步改进仿制药审评。目前仿制药审评面临的大挑战是，ANDA平均需要4轮审评才能获得批准。如此低效使得FDA和仿制药行业承担了大量的重复工作，没有必要地增加了消费者获得可负担药物的时间，且提高了成本。GDUFA Ⅱ法案旨在减少ANDA的审评轮数，其将扩大FDA和ANDA申请人之间的交流频率和范围，为申请人提供更多的机会解决缺陷问题，使其能够更快地获批。

·解决仿制药进入市场的一些科学和法规上的障碍。增加FDA掌握的科学知识，加强与药品开发企业的沟通，更好地评估复杂药物的生物等效性，为相关专利和独家经营权已经过期的复杂药物带来新的仿制药竞争。GDUFA Ⅱ还将创建一个pre-ANDA计划，重点关注复杂的仿制药。申请人可以在产品开发早期获得明确的监管思路，确保ANDA从一开始就不走偏。

·在今年年底前制定发布两个关键文件。一是“良好ANDA审评规范”（Good ANDA Assessment Practices）和政策程序手册（Manual of Policiesand Procedures，MAPP），明确简化ANDA审评流程的方法，包括消除不必要的重复程序，大大提高审评效率。但这并不意味着降低审评标准，审评周期结束时，FDA将在审评意见中明确说明ANDA未获批准的原因和需要修正的内容。二是“良好ANDA提交规范”（Good ANDA Submission Practices）指南，列出FDA收到的申请中常见的、反复出现的缺陷，并提出如何从源头避免这些问题的建议。

结语

在药品创新和可及之间实现平衡并非易事。三十余年前，1984年法案实现的平衡于各方都有利，但正是促成当年平衡的措施，带来了如今失衡的可能性。药品创新在市场垄断中得到超额回报之后，必须想办法让市场进入激烈的价格竞争。从失衡到再平衡，这段道路要走对并不容易。