深入调查 |“两票制”能否扭转乾坤

“我要爆料！‘两票制’改革后，原本要倒闭的小医药商业公司‘换皮’成药厂部门，倒票、偷税漏税、给医生回扣样样不落。在‘两票制’实行的地区，一盒成本才3块的治胃病的药居然能卖到30多块，‘两票制’还是养富了那些医药代表，这让老百姓吃多大亏啊！”6月下旬，《经济》记者初次接到爆料人的电话。爆料人声称，他有一家小规模的药品商业公司，如今在“两票制”改革的背景下举步维艰。可同时，很多同行却靠着各种各样的“关系”，依旧做得风生水起。

记者为考证爆料人所说是否属实，在全面推行“两票制”的福建省选取多家直销药房和医院进行调查。结果发现大部分药品的价格的确没有降低，药品在不同医院的使用情况也暂无改变。“两票制”改革似乎只是听起来很好。

众所周知，一个行业的暗箱操作影响着行业的命脉和效率，医药行业尤其如此。看病难、买药贵的呼声给医院贴上了厚厚的标签，“两票制”的到来真的难以扭转乾坤吗？对此，《经济》记者展开了深入调查。

多票制下的利益王国

“两票制”的出台完全针对现在社会上盛行的多票制，那么多票制和“两票制”又有什么差别？

记者了解到，目前在医药行业，药品从药厂生产出来一直到销售环节，中间需要开各种各样的流通发票。目前市场上盛行的多票制是指药品需经过多层经销商后才能卖到医院，而“两票制”，顾名思义，指的是药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，所以“两票制”是药品过票的理想模式。用“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，这是降低药价的措施之一。

2017年1月，国务院医改办就会同国家卫生计生委等八部门联合下发通知，鼓励综合医改试点省(区市)和公立医院改革试点城市的公立医疗机构要率先推行药品采购“两票制”，同时鼓励其他地区执行“两票制”，以期进一步降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。

《经济》记者联系到了从事医药销售多年的北京科园信海医药经营有限公司业务经理郑强。据郑强透露，医药销售范畴很大，过程也很复杂，药品种类不一。每种药品从药厂生产出来后都会由全国总代理进行销售，全国总代理作为一级经销商，会通过医药商业公司，低价分销给各省(区市)的二级代理，然后二级代理再通过医药商业公司推广至各区市的三级代理，后经医药代表推销进医院。每一个环节就要开一次票，每开一次票医药商业公司就要收取药品价格的4%—8%的配送费（也叫管理费），只有医药商业公司具有开票的资格。 

由此来看，进入医院的价格已是扣除了所有中间利润后的后定价。郑强说，药品之所以要经过这么多分销商，一是因为中国地域辽阔，各地医院众多，要想做大市场就需要层层分销，离不开医药代表这个中间人；二是由于各地医院没有精力对上万种药品一一调研，需要医药代表的推荐意见才会使用。

在利润方面，郑强透露，每种药品在药厂生产出来后，一级经销商以低的价格买断，然后向各省(区市)分销商兜售。流向医院的药品背后的利润则由医药公司、医药代表、医生按不同比例分成。例如，药厂生产一种药品出厂价为5元，全国总代理以6元的价格通过商业公司卖给省(区市)代理。医药代表要想在本省(区市)推销此药，就要在本省(区市)药品招标定价时预留至少5倍的利润空间，也就是以36元的竞标价格卖给医院，其中17%的药品增值税要上交国家，医生抽取20%—30%的利润，然后再交付商业公司4%—8%的配送费，去除成本，剩下的就是医药代表所得。以此来看，只要医生卖出一盒该药，医药代表就能从中赚取近30%的利润。

《经济》记者电话联系了上药凯仑(杭州)医药股份有限公司，接听电话的工作人员透露，无论成本多少，医药代表确实都会将药品价格抬高至出厂价的几倍，这样才能够在缴纳税款和给医院“推荐费”后有利可图。“这也是全国这么多医药代表存在的主要原因。”该工作人员说。

“两票制”是否对药品上缴税收有影响？在多票制的情况下，每过一个环节开一次票时都要向国家上缴差价的17%，实行“两票制”后是否会减少缴费的频次？该工作人员说，虽然缴费频次有所减少，但是“两票制”对药品的终定价影响不大，所以虽然只开两次票，但和以前缴纳的税款并无差别。

“两票制”难降药价之高

如今医药改革大刀阔斧地进行，医院在新政策之下卖药实行零差价，从售卖角度来看，杜绝了医生“卖药拿回扣”的可能，但是即便实行了零差价政策，药品的价格相对之前还是没有太大的改观，原因就出在了定价上。

《经济》记者随机选取了5个试点省份的近20家药房，调查实行“两票制”后普药价格是否降低。其中17家药房均表示大部分药品无明显降价，另外3家则表示部分药品的价格正在调整，预计会比之前有所降低。

记者发现，“两票制”和多票制的差别仅仅在于医药商业公司和医药代表抽几次成，但是不会因为分销次数多就使药价高得离谱。

爆料人告诉记者，全国药品定价是由国家发改委统一制定的。在制定过程中发改委会参考厂家、商业公司和专家的意见，其中商业公司起到了关键作用——定价时商业公司会想方设法把药品价格抬高，同时将医药代表的利润和给医生的回扣统统计算进去。正是有抽成这个过程，才给药品定价预留出一定的利润空间，成本极低的药品摇身一变成了高价药品。

同时，记者也浏览了国家发改委颁发的关于药品定价的相关文件，发现早在2015年，国家发改委就会同国家卫生计生委、人力资源和社会保障部等部门联合发文，取消绝大部分药品政府定价，发挥医保控费作用，医保基金支付药品的实际交易价格主要由市场竞争形成。

然而记者发现，在北京医院药品早已实行政府招标采购，初是希望在现行药品集中招标采购的机制下，招采价格会体现“社会行情”的尺度，药品价格和质量会在商谈的过程中达到一个平衡点。可是现实并非如此，这种定价体制反而在一定程度上让部分医药代表钻了利用市场哄抬价格的空子。

“没什么利润的药品医药代表是不会向医院和药房推荐的。”吉林省恒爱大药房连锁有限公司副经理王怀伟告诉《经济》记者。

医药商业公司进退两难

在药品流转和定价过程中，医药代表起了不少作用。而医药商业公司作为医药代表过票的中间机构，也在过票的过程中坐享渔翁之利。

“‘两票制’的实行其实是在打击小型的医药商业公司，力图精简这个环节，但是目前来看，小型商业公司还是有办法正常运行。据爆料的人说法，在“两票制”政策下，大型医药商业公司并没有受到多少冲击，影响较大的是来回倒票谋取利益的小型商业公司。但是目前小型商业公司总能钻政策的空子，依旧运行得风生水起。“一方面，小型商业公司会投靠诸多药厂，摇身一变以药厂某个部门的形式进行倒票从而赚取配送费，但这种小型商业公司往往也存在逃票的现象，在与当地税务局建立‘特殊渠道’之后，原本需要缴纳差价17%的税收便只要缴纳12%，而剩下的5%则进入他们的腰包；另一方面，面对巨额票务，小型公司由于没有能力开具数额较大的发票，就会想尽一切办法和当地地税部门和国税部门取得‘联系’，购买足够数额的发票，这个行为无疑是违法的。”

天津中新药业负责人李志广告诉《经济》记者，商业公司挂靠在药厂成为一个部门的情况十分普遍，这几乎是目前医药行业的一个普遍现象。不仅医药商业公司有此需求，药厂由于没有精力和途径向医院推销药品，也需要医药商业公司的助力。在这种情况下，一个商业公司可能会挂靠多家制药厂。

早在“两票制”进行试点之初，部分医药商业公司就“闹起了情绪”。2016年上海市卫计委就收到了一封名为《29家商业企业“关于在公立医疗机构药品采购中推行GPO工作的建议”》的公开信，公开信落款的署名位置上写着上海市29家医药商业企业，其中以上海本地区县的流通企业居多。公开信名为建议，实则反对。其中有一条内容备受争议——“规定中标商业企业是指定配送单位，直接与医疗单位发生票据、资金、供应链成本分摊；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企业进行转配送。”这就意味着在上海几乎所有的市场份额都会被中标的两家大型医药商业龙头拿走。

对此，中国医药协会会长郭云沛对《经济》记者表示，“两票制”的推行涉及蛋糕的重新分配，都是切身利益，而现在国家对于“两票制”的具体内涵和实施细则都还没有明确，地方在执行中就会出现很多矛盾。但同时郭云沛也表示，“两票制”的目标不是让中小型医药商业公司全部消失。“‘两票制’会让一些既不掌握上游生产企业资源，也没有下游销售渠道和终端的小型商业公司消亡，这对于整个医药行业来说是利大于弊的。”

医院、药厂有“苦”难言

纵然很多医药商业公司的“换皮现象”已不是行业秘密，但上游药厂和下游医院对医药商业公司的态度却也是两层皮——表面上言辞拒绝，实际上很难切断联系。

在北京市西城区宣武医院急诊大楼的门口，记者发现了“拒绝医药代表进入医院”的横幅。记者找到了一名刘姓主任大夫，她对记者说，目前医药代表进医院推销药品仍是普遍现象，“无论实行几票制都与医院关系不大，医院用的药都是从正规渠道获得”。

但一名大型药企的负责人告诉《经济》记者，虽然现在实行零差价，但对公立医院的补偿没跟上，医生的待遇很低，所以很多医生已经将药品回扣视为必要的收入之一，回扣也越来越高。

尽管刘姓主任大夫对记者说医院用药与几票制并无关系，但问题在于没有了回扣，医生以什么标准判断该用谁家的药？没“关系”的普通药品还能销售出去吗？这也是部分药品企业反对强制推行“两票制”的主要原因。虽然政府推行“两票制”旨在遏制一些商业公司肆意转票，但政府却管不住医生开什么处方。

郑强也表示，这么多年国家并不是没看到医药领域的回扣现象，之所以没有在机制上采取措施，还是因为担心药品的对症使用问题。“在推行‘两票制’压制回扣之后，政府更有责任研究出切实可行、有效的办法，建立起药厂和医院之间的沟通机制。”

李志广也表示，如果在同等公平公正的条件下，药厂并不希望有商业公司和医药代表这种中介的出现，药品的使用情况也并不应该由医药代表和商业公司这类非专业人士推荐，而是需要厂家、专家和临床观察，用数据证明药效然后再选择用药。

对此，天津金虹胜利药业有限公司总经理谷庆升在接受《经济》记者采访时说，目前药厂要想进入医院还得依托不同的商业公司，因为商业公司有着大大小小的“关系网”，不经过商业公司的运作，普通药厂生产出来的药根本没有途径进入医院。

那么在“两票制”实行下，是否有医院直接向药企采购药品的情况？谷庆升表示比例十分小。他认为“两票制”的实行是在考验商业公司的能力，如果大型商业公司有能力配送至各地的各家医院，那“两票制”的实行也就水到渠成。可目前的现状是，没有任何一家商业公司的业务能够扩充到如此大的规模，再加上很多医院对商业公司有指定名单，就目前看，商业公司无论规模大小都有存在的必要。很多情况下医院也不会主动到药厂采购药品，“这样一来，医生得不到任何好处”。不过他强调，像同仁堂这样的老字号药厂除外。

降低药价需靠市场调节

为了调查业内专家对“两票制”的看法，记者联系了都医科大学卫生管理与教育学院，该院办公室工作人员得知记者来意后请示该院院长，终拒绝了记者的采访。

中国医药商业协会副会长武滨告诉《经济》记者，由于“两票制”还在初期阶段，出现问题是不可避免的，对于其他并不愿多谈。

中国医药协会副会长高瞻则向《经济》记者透露，“两票制”一旦全面推进后，层层倒票现象应该会逐渐消失。只不过在试点地区，很多小商业公司用了一些手段，换了一种销售途径，但依法取缔只是时间上的问题，“一下子封掉也不行，目前在部分省份已经开始有企业反映‘两票制’出现的问题，药监局和商务部都了解这样的情况，也正在想应对措施”。

而对于和老百姓密切相关的药价问题，高瞻认为包括“两票制”在内的医药政策都会在短期内降低药价，但从长远来看，这样的政策尚不足以彻底解决药价高昂的问题。“降低药价还得靠市场调节，良好的市场竞争机制能够起到一定的规范作用。另外，利用‘互联网+’，把医药福利通过电商和网络平台直接惠及社会公众，从目前来看是一种新的解决方式。”

记者发现，目前医药电商发展速度确实很快，普通药店也开通了网购服务。在降低药价方面，除了日常促销外还出现了很多医药APP提供的不同范畴的医药福利。高瞻说，他们提供直接去药厂拿药的服务，大大降低了成本，这在国外已经是普遍现象。

“‘两票制’的落脚点始终是为人民服务，一切阻碍好政策推进的问题会逐渐显现，但终会被解决。”高瞻说。