各地“两票制”相继出台 汇总与解读全在这里

距离卫计委要求试点医改的省区直辖市出台两票制方案的时间剩下不到一个月了。截止5月11日，福建、安徽、陕西、重庆、青海、四川、湖南、浙江这八个医改试点的省市已出台正式的实施方案或征求意见，上海、江苏以及宁夏暂未发布正式文件。此外，非医改试点的辽宁、甘肃、海南、山西、内蒙古、贵州也相继公布了各自的两票制方案。

目前将耗材纳入两票制的有陕西和青海两省，境内总代视同生产企业的有重庆、广西（据流传文件），上市许可人视为生产企业的有安徽、湖南、重庆、甘肃、浙江以及广西（据流传文件）。总体来说，甘肃的两票制方案接地气，山西相对严格，海南则比较宽松。

【广西】（流传版本）

时间：2017年5月10日

对于生产企业认定：国家版通行的认定情况+境内外国内总代理+上市许可人可视为生产企业

判断的条件中出现了久违的“内”字，这就意味着全国总代理可被视为生产企业。对于多数全国总代来说，是否有种久旱逢甘霖的感觉？之前，仅有重庆开此先例，在黑龙江的网传征求意见稿上也有提及，不知道正式稿公布时是否还能保得住这个“内”字？

5个试点城市先行 其他区市2018年起执行

柳州、玉林、桂林、百色以及防城港市5个试点城市从9月1日起率先实施两票制，9月1日前为过渡期。其他区市2018年1月1日起全面执行，不再设立过渡期。

【贵州】

发文部门：七部门

正式公布：2017年5月3日

执行范围：药品；全省各级公立医疗机构

执行时间：即日执行（官方没有正式说明）

贵州下达两票制方案的方法是直接转发国家版方案，生产企业界定、不执行两票制品种、可不算一票情况等，均按照国家版规定。执行范围包括全省各级公立医疗机构，偏远、交通不便地区、村医疗卫生机构可再开一票，但是目前并没有偏远地区界定标准。执行时间没有明确说明，是不是可以理解成即日执行？方案中还提到，各地在执行过程中发现新情况和新问题，应及时向主管部门反映，省卫计委会根据实际情况进一步完善相关政策和措施。

【海南】

发文部门：海南省深化医药卫生体制改革领导小组办公室

正式公布：2017年5月2日

执行范围：药品；全省各级公立医疗机构

执行时间：全省2017年5月1日起启动实施，2017年9月30日前为过渡期。2017年11月1日起，全省所有公立医疗机构全面实施“两票制”。

海南省的大亮点在于按每个药品视为生产企业——药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（每个药品，全国仅限1家商业公司，生物制品除外）视同生产企业。以每个药品为单位，可以产生一家视同为生产企业的公司，某些厂家把一些药品放代理给多个代理商，只要这些代理商的公司被厂家控股并且只销售这个厂家的品种，就可视同为生产企业。这等于是把生产企业变为多个，既有利于厂家的产品代理体系，同时也维护了代理商的利益。

特别偏远的乡镇卫生院由市县卫生计生委（卫生局）报省卫生计生委备案，另行规定。海南的第一版征求意见稿中偏远地区可增加一票，第二版中取消了这个特权。这一次正式试行方案则是“另行规定”，所以到底能不能增加一票仍需根据规定具体实施。

【浙江】（征求意见稿）

发文部门：浙江医改办

正式公布：2017年4月28日

执行范围：药品；全省各级公立医疗机构

执行时间：2017年7月1日起实施，过渡期3个月

浙江的两票制政策，与国家版相同的部分暂且不讨论，具有浙江特色的重点内容如下：

1）境外药品国内总代理（含国内分包装企业，全国仅限1家）、药品上市许可人委托代为销售药品的生产企业或流通企业（全国仅限1家）、生产企业之间产品经营权转让的受让方可视同生产企业。

2）对于两票制的监管，除了医疗机构在验收时查验票据以外，还需要维护票据查询系统，即线上线下共同完成对两票的监管。此外需要注意，发票的购销方名称、金额应当与随货同行单一致，发票的购销方与货款实际流向一致。药品流通企业向医疗机构销售、配送药品时，须将生产企业的发票、随货同行单以及出具给医疗机构的发票、随货同行单等票据信息，上传至省药械采购平台“票据维护及查询系统”。

3）浙江将抓住实施两票制的契机，启动建立药品出厂价格追溯机制。未来，药品采购、医保支付、税务系统的数据将实现互联互通。底价开票转高价开票时，很有可能因同种药品价格差异过大而触发成本价格专项调查的机制。

【内蒙古】（征求意见稿）

发文部门：内蒙古卫计委

正式公布：2017年4月28日

执行范围与时间：分阶段分级进行

生产企业界定、可不执行两票制品种以及“不算一票”情况均与国家版一致。而意见稿中针对回款问题的条文，则是内蒙古“因地制宜”的结果。据业内人士透露，内蒙古回款问题的形势“相当”严峻，方案中提到医疗机构要“严格按合同回款”，但是不按时回款会有什么情况，其中并没有详细说明。

另外，根据内蒙古实际情况，两票制将采取“试点先行”、“分布实施”的方式：

1.全区2017年7月1日启动公立医疗机构两票制，试点城市率先推行，非公立医院改革试点城市的三级医疗机构先行推行，并逐步向二级及基层延伸。给予四个月的过渡期，2017年11月1日，全面实行。

2.临床使用量排名靠前的品种，优先落实“两票制”，对部分小品种药和短缺药品逐步实行。

3.启动医联体带量、带预算联合采购的医联体，在执行新的联合采购结果以后全面实施“两票制”。

【山西】

发文部门：八部门

正式公布：2017年4月28日

执行范围：药品；全省所有公立医疗机构和政府办乡镇卫生院、社区卫生服务中心

执行时间：2017年5月1日起启动实施，7月31日前为过渡期。

药品生产企业或可视为生产企业的经营企业，不得委托科技公司、咨询公司等非药品经营企业在我省推广销售药品，不得向这类企业支付费用变相“洗钱”和增加药品销售环节。不执行两票制的品种与国家版一致，但是监管加强了。

【甘肃】

发文部门：八部门

正式公布：2017年4月26日

执行范围与时间：分阶段分级推进

甘肃省的方案开了几个“先例”，亮点如下：

1.因市场战略合作发生产权转移的产品，在产品相关证照审批未完成前允许过渡期增加一票。在实操层面，很多企业特别是外企，由于专利合作或授权、兼并收购等因素出现产权转移的品种，如果不例外“一票”，流通环节很难过关。

2.可不执行两票制的品种扩宽，中药饮片、冷链品种、罕见病、特殊疾病等临床用量小的药品，亦可由各医疗机构自行确定。

3.针对药品回款的问题，甘肃省将探索由银行提供周转金、实现药款30天支付的形式。

4.甘肃特色的“分级分阶段推进”——医改试点城市须按照本方案于2017年6月30日前制定实施细则，率先推行“两票制”（甘肃目前3个医改试点城市为庆阳、白银以及酒泉）；全省三级公立医院须于2017年10月1日起全面贯彻落实“两票制”；全省二级公立医疗机构须于新一轮药品集中采购中标结果执行起全面落实“两票制”，2018年底前落实到位。

【辽宁】

发文部门：八部门

正式公布：4月13日

执行范围：药品；全省各级公立医疗机构

执行时间：2017年6月1日

生产企业的判定（与国家版一致）

药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。

过渡期2-5个月 没有可增加一票地区

全省各级公立医疗机构（含纳入基本药物制度管理的基层医疗卫生机构、村卫生室）药品采购6月1日起启动实施“两票制”，医疗机构在生产企业新的配送关系未确定前，可暂按原渠道采购药品，8月1日后应根据药品采购使用情况及时调整优化配送渠道。2017年9月1日全省各级公立医疗机构全面实施“两票制”。

配送环节全程信息公开

建立、完善配送企业的准入、考核、约谈、退出、处罚制约机制和诚信体系，实行省、市分级监管、定期考核和末位淘汰工作机制。对配送各个环节实行全程信息公开。建立药品配送区域备案制，按照属地化管理的原则，凡承担辖区内药品配送的企业都要主动向辖区市级卫生计生部门申报备案。

【四川】（正式文件：印发关于在四川省公立医疗机构药品采购中推行“两票制”实施方案（试行）的通知）

发文部门：四川省卫生和计划生育委员会、四川省发展和改革委员会、四川省经济和信息化委员会、四川省人力资源和社会保障厅、四川省商务厅、四川省地方税务局、四川省工商行政管理局、四川省食品药品监督管理局、四川省中医药管理局、四川省国家税务局

发文时间：2017年4月6日；正式公布：4月7日

执行范围：药品

执行时间：4月7日，过渡期6个月

1.两票制的界定与国家版一致。

药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）、境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）可视同生产企业。之前流传的意见稿中，“委托药品生产企业或流通企业代为销售药品的药品上市许可持有人视同为生产企业”没有在正式文件中出现。

2.可不视一票情况与之前一致，但强调要“合理确定加价水平”。

药品流通集团型企业内部向全资（控股）子公司或全资（控股）子公司之间调拨药品可不视为一票，但多允许开一次发票。药品生产、流通企业要按照公平、合法和诚实信用原则合理确定加价水平。

3.可再加一票地区确定名单减少。

民族贫困边远地区公立医疗机构和其他地区基层医疗机构允许再开一票，与此前流传的“豁免101个县”相比，此次范围收紧到42个县。但这42个县是民族贫困边远地区，未包括其他地区基层医疗机构，估计后面还会有明确的清单。

【湖南】

正式文件：湖南省公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行）

发文部门：九部门

发文时间：2017年3月31日；正式公布：4月11日

执行范围：药品

执行时间：4月1日，过渡期6个月

可视为生产企业的是：（1）药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）；（2）境外药品国内总代理（全国仅限1家国内总代理）；（3）委托药品生产企业或流通企业代为销售药品的药品上市许可持有者。

【重庆】（重庆市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案（试行））

发文部门：重庆市卫生和计划生育委员会办公室

发文时间：2016年12月30日；正式公布：2017年1月3日

执行范围：药品；全市所有公立医疗机构（含基层医疗机构，村卫生室药品由乡镇卫生院代购）

执行时间：2016年12月31日，2017年5月31日前为过渡期。

视同生产企业：药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股经营企业；境内外药品的国内总代理或直接从境外生产企业进口药品的代理商；药品上市许可持有人合规委托负责药品销售的生产企业或经营企业；以上情形在全国范围内仅限一家经营企业或总代理。

方案中强化了重庆药交所在两票制乃至整个药品交易中的地位，其中要求重庆药交所要于2017年5月底前完成药械交易信息全程追溯体系暨医药智能物流公共信息服务平台的建设，并在两票制的监管发挥重要的作用（充分利用药交所药械交易信息全程追溯系统开展“两票制”监管，通过追溯药品流向发现问题线索，对存在异常的情况向医疗机构和企业发出警示）。

 【陕西】

发文部门：八部门

正式公布：2017年4月26日

执行范围：药品+耗材；全省城市公立医疗机构，县、镇、村医疗卫生机构适时推行

执行时间：从2017年1月1日起实行，6月30日前为过渡期

医用耗材实行“两票制”确有困难的，可先在高值医用耗材中实施，但文件并未说明不执行两票制的药品与耗材。

【安徽】

文件一：《安徽省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》

发文部门：六部门

发文时间：2016年9月30；正式公布：10月8日

执行范围：药品；全省

执行时间：2016年11月1日

视同生产企业的三种情况：生产企业内部仅销售本企业的经营企业；进口总代理（仅限一家）；药品上市许可持有人委托药品生产企业或批发企业代为销售药品。

商业配送的一票：厂家到经营企业是一票；委托配送的必须提供药品调货单，不开票，不得发生购销行为（不算一票）；商业公司销往偏远山区基层医疗机构，允许在两票基础上再开一票。

执行及监管细节：商业公司销售药品到医院，必须向医院提供厂家销售发票复印件并加盖红章；医疗机构对采购药品票据进行审核，做到票帐货一致。

文件二：《安徽省食品药品监督管理局关于扎实推行两票制有关问题的通知》

发文部门：安徽省药监局

发文时间：2016年12月1日

时隔一月，安徽省对两票制正式文件的局部执行细节上进行了补充。如：对偏远山区的界定、备案确认；转配送（不开票）情况的执行细节及其监管方式——备案公示；经营企业可提供电子单证，但必须有批号且必须保存一年；为保障两票制实施采取的强化监管，重点检查“挂靠”、“走票”。

安徽在整治流通时，将生产企业的认定调整为与国家版一致，这对厂商在安徽的渠道布局造成重大影响。在这之前，安徽两票制文件中对生产企业认定的原文是：药品生产企业设立的仅销售本公司（集团）药品的经营企业可视同生产企业。

【青海】

文件一：《青海省公立医疗机构药品采购实行两票制实施意见（征求意见稿）

发文部门：青海省人民政府

发文时间：2016年12月15日；正式公布：12月16日

执行范围：药品；全省公立医疗机构

执行时间：2016年12月15日

全省公立医疗机构药品采购实行直采和两票制，基层医疗机构允许在两票制的基础上再开一次药品购销发票，逐步实行两票制。2016年12月15日起对目前全省执行的中标药品中，凡有直采和一级代理的药品品种实行两票制，原配送企业不变。2017年新一轮药品分类采购结果执行时，鼓励药品生产企业和一级代理流通企业面向全省医疗机构直接配送。

药品生产企业设立的仅销售本公司（集团）药品的经营企业可视同生产企业。进口药品国内总代理可视同生产企业。

文件二：《关于开展2016年度青海省公立医疗机构一般医用耗材挂网采购工作的通知》

发文部门：青海省药品集中采购工作领导小组办公室

发文时间：2017年3月8日；正式公布：2017年3月8日

执行范围：一般医用耗材；全省县及县级以上公立医院，政府办基层医疗卫生机构、村卫生室、社区卫生服务站

执行时间：2017年4月1日

挂网采购周期为期2年，执行范围不仅是县级及以上公立医院，还包括政府办的基层医疗卫生机构（乡镇卫生院）、村卫生室、社区卫生服务站。在挂网采购价格上，通知要求实行价格动态调整，并鼓励联合带量采购。针对临床用量大、价格高、利润空间大的一般医用耗材，还要实行“双信封”集中招标采购或谈判采购。

公立医疗机构的一般医用耗材采购配送由挂网生产企业直接配送、或委托有资质的配送企业进行配送。医疗机构在一般医用耗材采购中要求生产企业、配送企业必须承诺执行“两票制”，并在与挂网生产企业及其委托的配送企业签订的合同中，明确实行“两票制”的有关规定、配送具体事宜和一般医用耗材质量安全责任等相关要求，保证一般医用耗材能及时配送到位。通知还提出，医疗机构与生产或配送企业货款结算的回款时间不得超过30天。