实施“两票制”的政策环境和技术条件趋于成熟

日前，国务院常务会议在2016年深化医改重点中提出将全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的“两票制”，使中间环节加价透明化。这一以争议极大的“两票制”来推动药价透明化的政策表态，引发业界高度关注。

所谓“两票制”，是指药品从出厂到医院只许开两次发票，一是从生产企业到流通商业，二是从流通商业开到医院。国务院常务会议决定全面实施“两票制”，旨在进一步深化药品生产流通及公立医院药品采购改革，通过减少流通环节来压缩中间费用，以实现降低药价，进而降低药品费用、“腾笼换鸟，为改革创造空间”的医改政策目标。同时“两票制”可以从源头上治理长期困扰医药卫生行业的药价虚高、商业贿赂屡禁不止等问题，并促进医药流通兼并整合。

局部试点成效显现改革措施的有效性与合理性

此前，福建、广东等省份曾试点“两票制”，期望还原药品销售过程中的真实价格，防止过票、洗钱、税收流失和制止医务人员收取回扣等商业贿赂。福建三明在三医联动的综合医改试点中，通过大力推行低价采购、“一品两规”“两票制”等改革措施，有力地降低了当地药价和药品费用，从源头上堵住药价虚高、商业贿赂盛行的问题，医药领域的行业风气得到极大净化，并为医改相关配套措施的顺利推行创造了良好的条件。

福建三明实施“两票制”的成效全国瞩目，并得到国家医改部门的肯定。在深化医改、扩大医改试点省份及城市数量、各地纷纷总结宣传和复制三明医改经验的背景下，“两票制”在国务院常务会议层面表态实施，可以视为国家有关部门从政策层面对福建实践经验的肯定。有理由判断，“两票制”将从部分医改试点省份及城市肇始，快速、大范围地扩至全国施行。

长期以来，“医药合业、以药补医”的体制安排虽然在特定历史阶段促进了我国医卫事业快速发展，但也为“看病难、看病贵”的顽疾埋下了体制性成因，极大地损害了道德价值观和社会总体福利。深化医改选择以改革公立医院药品采购方式、整肃和重建医药生产流通秩序作为综合医改的切入点和突破口，公立医院药品采购以实施“两票制”压缩过多和相对无序的商业流通环节，无疑可以视作降低药品流通成本、倒逼破除药价虚高的有益探索尝试，它的局部试点成效，也确实显现了这项改革措施的有效性与合理性。

推动配送向少数大型或区域龙头商业集中是整合方向

自2015年2月颁布《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发[2015]7号文)以来，各省公立医院药品采购政策陆续出台并相继实施。在已实施药品集中采购新政策的省份，大多数中标药品价格出现较大幅度下降，药价虚高在一定程度上得以遏制。与此同时，医药生产流通秩序有所好转，大量依靠“挂靠”、“过票”方式生存并攫取不当利益的医药代理自然人、大包商、小包商，在强化的行业监管、商业贿赂整治和财税规范化治理行动中出局，大多数省份药品生产流通呈现出向规模化、集约化的大型企业快速靠拢集中的态势。

在医改试点省份和地市，均推行了药品零差率。在失去药品加成收入的情况下，由于全面调整医疗服务价格、加大政府投入力度和改革医保支付方式等配套改革措施在多个地区并未如期同步跟上，使得公立医院补偿机制的转轨建设依然处于较为艰难的境地。许多地区的公立医院依然不得不在不同程度下依靠变相形式的“以药补医”维持医疗卫生事业运行和发展，这也是“二次议价”仍然盛行的深层次原因。尽管迄今为止官方并不承认“二次议价”，但事实上，“二次议价”仍然以“药房托管返利”“药品物流服务成本分摊”“药品质量或配送履约保证金”等各种形式屡禁不止，药品生产企业通过配送商业让利则是医疗机构获取各种形式的“二次议价”收益常见、“合规”合理的方式。在这种情形下，推动药品配送向少数大型全国性或至少是区域龙头性医药商业企业集中，成为看似“合理”的整合方向。

通过大型医药商业进行药品的集中配送，一方面，能够大限度保障公立医院的药品质量和供应;另一方面，也符合国家产业政策提出医药生产流通企业向现代化、规模化、集约化方向整合的宏观要求。而更现实的促动因素是，大型医药商业能够合理地承载起向医疗机构“合法”传递“二次议价”收益的使命。这样的行业生态变化为“两票制”全面推行提供了有利的实施条件，这也是为何今天再提“两票制”所引起的社会反响并未如当年广东省次提出拟在药品购销活动中全面推行“两票制”时全行业一片热议，时移势已易。

对下游的医疗机构，全国性的大型药品流通商业通常具有覆盖面为广泛的配送网络，对上游的药品生产企业，它们具有强大的议价和降价压力传递能力。因此，由大型全国性医药商业主导药品流通配送，既是“两票制”适宜的诞生土壤，也是其得以实现的主要途径，而基于互联网技术的药品交易平台建设、电子支付结算及税控等信息技术进步，则为“两票制”实施提供了现实的技术支撑。可以说，未来在公立医院药品集中采购活动中实施“两票制”的政策环境和技术条件已趋于成熟。

“两票制”应是药品流通业成熟治理的政策结果

然而值得注意的是，在十八大提出“以市场机制作为配置资源的主要方式”的政策背景下，《关于印发推进药品价格改革意见的通知》(发改价格[2015]904号)已确立我国未来药品价格管理转型的基本方向。在药品流通采购这样一个充分市场化的经济活动中，政府部门应合理区分行政干预与市场机制的逻辑与行为边界，从具体的经济活动事务中脱身出来，而非更加深入地干预药品流通采购中究竟应该开具多少张发票等这样微观而具体的商业活动。

同时也应注意到，即便如上文所述，大型医药商业成为主流配送机构，其也未必能够或者愿意覆盖所有地域、各种层级的医疗机构。在这种情况下，“两票制”未必适应所有情形的市场需求，药品流通配送领域仍然有第三张、第四张发票的社会现实需求。更何况，假若药价行为治理到位，在药品中标价和出厂价两端均已确定的情形下，只要市场能够合理消化、合理承受，流通环节有多少、开多少张发票，又有什么关系呢?

在社会主义法治建设推进、医卫体制改革深入、药品生产流通领域监管强化这样的政策背景下，药品生产流通秩序不够有序、药价依然虚高、商业贿赂还有发生等非正常现象的生存土壤已大幅减少，整个行业生态逐步朝规范化、健康化和有序化转型，医药行业价值链分配朝着正常的方向快速迈进。“两票制”甚至“一票制”的出现，是市场机制有效地发挥作用、价值链分配合理化水到渠成的必然产物。

从这个角度去理解，“两票制”应是药品流通行业成熟治理的政策结果，而不是行政部门刻意用来治理这个行业的政策工具或技术路径。