“医保整合”与“医改突破”的两大战役

向改革找平衡、向改革要红利，这是“十三五”时期中国医保应 对长期风险、增强保障功能的不二选择。而改革的关键环节、关键领域决不局限于医保本身，更不能自行其是。这一阶段的改革必须着眼于战略层面、系统之间，真 正做到顶层设计、深度突破，切实解决医药卫生领域体制机制症结。否则就会错失改革的机遇。因此，这一阶段的改革，关键是打好两大战役：医保的整合战和医改的突破战。而这两个战役相互关联和作用，一胜则全胜，一败则全败。

医保整合战

围绕建立健全更加公平更可持续的社会保障体系总体目标，着眼于社会功能的一致性、公共政策的协同性和行政管理效能，下决心整合国家医疗保障制度体系、政策体系、管理体制和运行机制，统筹规划协调多层次保障体系发展，努力实现一体化管理服务。

具体思路：全国医疗保障归口管理，统筹协调;各类保障措施分层设计，功能协同;决策权限集中上收，依法行政;各级政府分级管理，责任下沉。其中，整 合城乡医保制度，扩大区域调剂范围和规范各类保障项目，是完善医疗保障制度体系的内在要求;扩大区域统筹是难的公共治理命题。按统收统支的模式提高统筹 层次本身会隐含着管理风险，必须探索建立分级管理、基金调剂的统筹方式。这就需要建立跨区域的基金调剂机制和财政支持机制。

在整合的基础上，推进医疗保险制度改革，必须把握三个主线：

一是立足公平，着力减贫，完善多元保障机制。服从服务于决胜阶段的战略布局，做实基本保障，激活减负机制，完善补充保障机制，真正实现以基本为主 导，托底与补充(含健康险)为辅的责任清晰、功能协调的多层次保障体系。一个关键的把握是少做撒胡椒面式的普惠性提待措施，多做雪中送炭的减负措施，将精 力更多放在精准施策上。

二是管控成本，平衡负担，化解基金运行风险。要始终将化解基金运行风险作为“十三五”时期发展改革的基本命题，综合施策，推进配套改革。通过推进 制度整合以做强基金，通过建立宏观数据分析系统以支持决策和管理，研究基金调剂机制和财政补偿机制以提升基金平衡和共济能力，进一步完善医保付费机制和预算管理以管控制度运行成本。

三是用好资源，做好配套，引领“三医联动”。要充分运用医保基金资源和付费机制，建立医药服务利益机制和资源配置机制，促进医药卫生健康发展并合理控制成本。上述主线意在收住口，控住流，挤出水。

医改突破战

围绕构建促进充满创新竞争活力的医药服务和产业发展体制机制，突破固有思维，破解深层难题，尊重客观规律，发挥市场机制作用，以重构利益机制和资源 配置机制为主线，改革以行政性管理为主导的医疗卫生管理模式，建立创新发展的动力机制、市场主导的竞争机制、社会服务的协商谈判机制、法人治理的资产 (本)经营管理体制、行业自律的专业技术和服务规范评价体系等。

医改所以要打突破战，是医改走到今天，有显著的成就，也陷入显见的困局。受固有思维、僵化理念和体制机制束缚，一些带有方向性根本性的问题没有解 决，一些重要社会评价绩效指标有所恶化。这是不争的事实。改革成败，先要坚持实事求是的思想路线，真正以问题为导向，找到问题的根源，研究改革的办法。

医改要真正取得突破，必须解决几个认识上的问题：

一是公益性问题。我国公共卫生事业的公益性方向不能变，但公益性是否覆盖所有医疗服务领域?实现公益性的路径是否必然排斥市场化和市场机制作用?实现公益性是否必然要求医疗机构及从业人员实行准行政化管理?如事业编制、事业单位管理、事业单位薪酬。

二是驱利性问题。利益机制作为人类社会发展的基本作用和动力机制，驱利性为原罪吗?涉及上万家服务机构、上百万从业人员、上万亿收入的医疗服务领 域，能否排斥利益机制作用?对这么一个庞大且充满行业话语权的行业，政府或任何一个机构或规则，能否在利益博弈之外平衡其利益诉求?如果排斥利益机制的作 用，又如何调动医务人员的积极性?如果强调医务人员薪酬与收入脱钩，又如何评价其贡献?如果没有利益的博弈，又如何发挥医保付费机制的作用?这就涉及到第 三个问题：医保付费的作用机制。

三是医保支付方式的作用机制问题。医保付费的作用仅仅是医院补偿作用吗?医保付费机制不运用利益机制能发挥控费作用吗?进一步分析，既然作为一个博 弈机制，医保付费能在其医疗服务管理的内部而非利益关联人之间进行自我平衡或专业性配置吗?说到底，如果抽取掉医疗服务领域的利益机制和市场机制，医保付 费只能是一种结算工作或方式，决成不了一种机制，更承担不了资源配置和利益调节的机制性功能。而否定市场机制和利益机制的结果是，我们少给医生一元钱，医 生要从药品和检查中多开出5元钱的单子。医保支付方式作用实质是利益调节作用，通过利益调节进而起到资源配置和成本优化作用。但在否定医疗服务驱利性前提 下，将医疗机构和医疗人员的收入形成机制与医保支付机制作用割裂，医保支付就失去作用支点和传导动力。由此推及，“三医联动”。如果医改改不到点上，改不 上路子，三医联则乱;反之，不联则不动。

我们不能迷信市场机制，但一个本应充满活力、本需不断创新的医疗服务体系如果背离市场机制的客观规律，必然缺乏竞争和创新活力;我们不能膜拜利益机 制，但如果医务人员没有合理的利益机制激励，医药服务就失去了创新的主体和动力。这个问题不解决，若干年后13亿中国人会吃谁的药、支付谁的服务呢?这已 经不是钱的问题了。

所以在医改突破战中花这么大的篇幅谈认识问题，而没有给出改革的具体思路，是因为我们现在医改的思路、方案、政策、措施已经太多、太大、太全、太频 了。而改革所以到了深水区或仍在深水区扑腾，是需要在改革的源头上对一些带有根本性、方向性的问题进行实事求是的研究。这也是我讲医改突破战的用意所在。

 (详见《中国医疗保险》2016年第3期)