福建药品集采新变化 医保支付方式改革推进

福建省作为我国四大医改试点省之一，在医药卫生体制改革方面具有一定自主权。在药品集中采购方面，福建同样表现不凡。

2014年集中采购方案

2014年6-9月，《福建省2014年医疗机构药品集中招标采购实施意见》(以下简称《意见》)、《福建省2014年医疗机构药品集中采购实施方案》(以下简称《方案》)相继发布。将基药与非基药合并采购，并提出将采购权力下放给医疗机构。除常用低价药品外，在省级集中招标采购的基础上，要求各医疗机构按照不低于上年度药品品种实际使用量(金额)的80%，向区域内药品集中采购管理机构申报当年拟采购量，由各设区市、省属医疗机构等按照“带量采购、量价挂钩”方式进行议价和采购，确定终中标品种、中标企业、采购数量及价格，并鼓励进行跨区域联合采购。

在层次划分方面，福建划分为两个层次;在限价方面，采集近三年内全国低中标价，“左右联动”参考低中标价;对竞价药品，福建采用“倒双信封”评审，即先评审商务标书，符合要求的申报企业再进入经济技术标书的评审，进一步加大了价格在评审中的作用;议价药品采用议价方法评审，采取人机对话或其他方式进行。

此外，在配送环节，福建为提高集中度作努力。要求各设区市在开展带量采购前确定本区域不超过10家基本药物和非基本药物配送企业，并在采购网上公布，供医疗机构选择。提出“两票制”，即药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以此减少流通环节的层层加价。

7号文后新变化

2015年2月底，7号文出台拉开新一轮集中采购序幕。2015年8月底，福建在征求意见之后，正式发布《福建省医疗机构新一轮药品集中采购实施方案(2015年修订版)(以下简称《修订版》)。《修订版》按照7号文精神调整了此前2014年方案的部分内容，如将“倒双信封”调整为先评经济技术标再评商务标的“正双信封”。

《修订版》继续执行“带量采购”，要求各采购联合体应发挥带量采购的优势，进行联合带量议价采购，每个竞价组按照“单一货源”(即“一品种一厂家”)的原则确定带量采购药品。在药款结算方面，福建要求开展药品统一结算账户的试点工作，通过公开招标选择药款集中支付结算开户银行，开设药品集中支付结算账户，由银行提供药品周转金服务，医疗机构将药品货款缴存进结算账户，由结算账户按时向企业支付药品货款，确保药品货款及时支付。

此外，《修订版》创新了竞价分组方式，改变各省普遍根据质量指标进行层次划分的做法，探索按照经济技术标得分进行划分，经济技术标90分及以上的划分为第一层。这种分组方式能综合评价药品的整体质量，但对经济技术标的设计要求很高，如果在指标体系、测算权重等方面存在不足，会极大影响技术标得分结果，带来很大的偏倚;此外，90分的分数线划分的依据不清，有点过于随意。

医保支付方式改革推进

2015年12月22日，福建省政府办公厅公布了《福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见》，提出全面推进以总额控制为基础，按病种付费、按人头付费等复合式付费方式改革。2015年底前各统筹区开展20个以上单病种付费结算试点;2016年继续扩大单病种试点病种数，达到100个病种以上;2017年探索开展按疾病诊断关联性分组(DRGs)付费方式。

药品作为卫生费用的重要组成，自然也将受到医疗支付方式的影响，该意见提出建立激励约束机制，按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定医保与医院对结余额度与超支费用的处理和分担办法，充分调动医院对医疗费用控制的积极性和主动性，并提出了具体的参考比例。

药品医保支付与带量采购配合降价

相隔两天，关于药品医保支付的专门文件随即公布，《2016年福建省医保药品支付标准实施办法》(以下简称《办法》)明确对入围和非入围2015年省级采购目录的药品分别实施支付标准与支付限额。由省级制定，个别地方可适当调低。

在结算方面，《办法》提出“定点医疗机构医保药品销售价格低于医保药品支付标准(限额)的，按实际销售价格结算药品费用”，同时又规定“公立定点医疗机构销售医保药品价格高于带量采购价格的差价收入，上缴同级财政部门作为奖励基金，具体奖励办法另行制定。”在这样的激励机制下，医院被允许低进高卖。由于销售价低于支付标准时按照实际销售价结算，为了获得更大的结余空间，医院将按照医保支付标准(即省级入围价)进行销售。

从2016年1月公布的《省属(福州)片区2016年药品带量议价采购工作方案(征求意见稿)》来看，整个方案实质上是零差率政策后的一次“利润转移”。福建顺应全国改革趋势取消原有的15%药品加成后，医院向上寻求利润空间已经不可能，为了保证利润不减，福建开始向下寻找空间。在省级入围价的基础上，带量采购环节将实施10%～30%阶梯降价，平均约15%的利润空间将上缴同级财政，奖励办法另行制定。

整个福州片区带量采购方案并未强调如何确定及保证采购量的问题，反而成为了单边降价的二次议价方案。在低价格全国联动的背景下，企业面对用量上的依旧不确定，显得尤为弱势。更值得一提的是，该带量采购方案采用综合评价的方式，虽然文件上的价格维度占6～7分，但从实际得分来看，经济技术标部分可以拉开的分差相当有限，价格将成为福建未来带量采购的绝对主导因素。