【胆管癌】简介
胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤。胆管癌可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌3个类型。原发性胆管癌较少见，占普通尸检的0.01%～0.46%，肿瘤病人尸检的2%，胆道手术的0.3%～1.8%。在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍，日本的资料则胆管癌多于胆囊癌。男女之比约为1.5～3.0。发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人。
胆管癌基本知识
是否属于医保：医保疾病
别名： 胆管细胞癌
发病部位： 胆 肝
传染性：无传染性
多发人群：发病年龄多为50～70岁，但也可见于年轻人
相关症状： 腹部不适 腹痛 恶心 腹水 胆囊增大
并发疾病： 肝硬化
胆管癌诊疗知识
就诊科室： 肿瘤科 肝胆外科
治疗费用： 不同医院收费标准不一致，市三甲医院约(10000-50000元)
治愈率：外科手术治愈率约为75%
治疗方法： 手术治疗
相关检查： 术后经T形管胆道造影 c-erbB-2基因检测(c-erbB-2,neu,HER-2) 血浆游离皮质醇 组织多肽抗原(TPA) 癌胚抗原(CEA)
相关手术： 术中纤维胆道镜的应用(IOC) 总胆管全切除术
【胆管癌】哪些症状
常见症状
腹部不适 腹痛 恶心 腹水 胆囊增大
一、症状
进行性黄疸是胆管癌的主要症状(80%～90%)，其他如体重减轻、身体瘦弱、肝脏肿大，有时并能触及肿大的胆囊，均为本病常见的症状。
二、临床表现
临床表现主要为伴有上腹部不适的进行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒等。如合并胆结石及胆道感染，可有发冷、发热等，且有阵发性腹痛及隐痛。如位于一侧肝管癌肿，开始常无症状，当影响至对侧肝管开口时，才出现阻塞性黄疸。如胆管中部癌不伴有胆石及感染，多为无痛性进行性阻塞性黄疸。黄疸一般进展较快，不呈波动性。检查可见肝肿大、质硬、胆囊不肿大。如为胆总管下端部，则可扪及肿大的胆囊。如肿瘤破溃出血，可有黑便或大便潜血试验阳性、贫血等表现。
(1)症状：
①黄疸：为常见的症状，约占36.5%。黄疸是胆道阻塞的结果，多呈进行性加深，其程度与梗阻部位和程度有关。肝外胆管梗阻时黄疸较深，肝内胆管分支受阻时黄疸较浅。完全性胆管阻塞时黄疸较深，不完全性胆管阻塞时黄疸较浅。偶尔胆管的炎症、痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位，可使黄疸有所波动。中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸。患者尿色深黄或呈茶色，大便变浅或为陶土色。
②腹痛：可呈进食后上腹部轻度不适，或剑突下隐痛不适，或背部疼痛，或右上腹绞痛，系神经侵犯的表现。可出现于黄疸之前或黄疸之后。
③发热：多为梗阻胆管内炎症所致，发生率较低。
④其他：可有食欲不振、厌油、乏力、体重减轻、全身皮肤瘙痒、恶心呕吐等伴随症状，或癌肿的非特异性症状。少数可有门脉高压症状，系癌肿浸润门静脉所致。
(2)体征：
①肝脏肿大：80%以上的患者有肝大，多为肝内胆汁淤积所致。
②胆囊肿大：如癌肿发生于三管汇合处以下部位，可触及肿大的胆囊。
③腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯门静脉，导致门脉高压，可出现腹水。
三、癌肿的位置与临床表现
具体的临床表现，将视癌肿的位置及病程之早晚而有所不同。
(1)位于胆总管末段壶腹部的癌肿：以胆总管及胰管的阻塞为突出症状，且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象。患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛，但如胆管内并有结石，疼痛也可呈绞痛状。
由于胰管有时受到阻塞，可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象，更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻。因胆管受到阻塞，也将影响到脂性食物的消化。由于胆、胰管同时受阻塞，磁共振胰胆管造影(MRCP)检查可有典型的“双管征”，并时常有胆囊胀大和肝脏肿大。
壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸，且极易发生溃疡出血，粪便可呈柏油样而贫血严重。故凡患者有进行性黄疸、经常有肠道出血，且有顽固的脂性腹泻者，极有可能是壶腹部癌。
(2)位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌：症状与胰头癌相似，但因胰管并未受累，临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象。如患者以往未有慢性胆囊炎，则胆囊将显著扩大，符合Courvoisier定律。
(3)位于肝总管内的癌肿：黄疸极为显著，肝脏肿大亦极明显;胆囊则不肿大，有时仅含黏液及白胆汁。
四、诊断
凡40岁以上的黄疸患者，或有原因不明的上腹部不适、胀痛、纳差等消化系症状，肝脏肿大伴或不伴胆囊肿大，均应怀疑胆管癌而进行进一步B超、CT、MRI、ERCP、超声内镜、胆道镜、PTC、低张十二指肠造影术，或选择性血管造影检查可以确诊。
总的说来，黄疸虽然是本病的明显症状，但其正确诊断常有困难，易与胆总管结石混淆，特别是黄疸出现前的明确诊断实为不易，常需对有上腹部隐痛不适或有梗阻性黄疸者作全面仔细的检查分析方能作出较为正确的诊断，有时尚待剖腹探查后方能明确真相。以往的文献统计术前诊断正确者仅占病例的1/3，但近年来随着影像学诊断技术的发展和改进，其术前正确诊断率则大为提高，重要的是应对有可疑的患者及时选取相应的检查，这样可对该病做出较为早期的诊断和治疗。
胆管癌结合临床表现、实验室及影像学检查可作出初步诊断。肝外胆管癌术前诊断目的包括：
①明确病变性质;②明确病变的部位和范围;③确定肝内外有无转移灶;④了解肝叶有无萎缩和肥大;⑤了解手术切除的难度。
【胆管癌】应该做哪些检查
常见检查
术后经T形管胆道造影 c-erbB-2基因检测(c-erbB-2,neu,HER-2) 血浆游离皮质醇组织多肽抗原(TPA) 癌胚抗原(CEA) 癌抗原19-9(CA19-9) 胆囊超声检查浆膜腔积液细胞学检查 肝胆动态显像 癌抗原50(CA50) 多药耐药(MDR)基因检测 p53基因检测碱性胚胎蛋白 血清亮氨酸氨基转肽酶(LAP)
检查
粪便隐血试验可能阳性。血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)和糖链抗原CA-199、CA-50、CA-242在胆管癌中有一定阳性率，可用于辅助诊断和术后随访。
1、直接胆红素增高
实验室检查呈梗阻性黄疸的表现，血清总胆红素和直接胆红素升高表现为胆汁淤积性黄疸。
2、继发性肝损害的表现
在长期胆道梗阻者，可有继发性肝功能损害，ALT和AST轻度升高是继发性肝损害的表现。血清总蛋白和白蛋白减少系营养不良和肝损害的表现。凝血酶原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现。γ-GT及碱性磷酸酶增高。在早期未出现黄疸时ALP、γ-GT就有升高，提示胆道阻塞。
3、血象检查
半数以上患者血白细胞计数在8×109/L以上，若明显升高，提示胆道感染。61%～70%患者可有不同程度的Hb减少。
影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。
4、B超
在诸多影像学检查中，B型超声为选诊断方法。实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高，对胆管扩张的检出率可达95%以上，为选检查。超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便、安全、有效的方法。内镜超声(EUS)的探头与胆道系统仅隔一层肠壁，排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰，可更清晰地观察胆道情况。管腔内超声(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超声探头，可经PTC窦道或ERCP途径直接进入胆道扫描，完全排除了遮盖胆道组织的干扰，图像较EUS更为清晰。IDUS能探查到胆管微小癌，胆管癌浸润深度的判断准确率为73%，对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达100%。更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术(ECDUS)，可探查胆道系统周围的血管血流，对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达100%。可见：
(1)肝内胆管不同程度扩张。
(2)胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张。
(3)在晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影，少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影。
(4)B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度;在B超医师与临床医师共同配合下可以提供本病的诊断依据和估计肿瘤切除的可能性。
5、CT
CT仍是常规的检查方法，可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管明显扩张，胆囊增大，扩张的胆管突然中断，断端形态不规则，并见块影。有时可见胆管壁增厚，管腔不规则狭窄，肿大的胆囊以及周围组织器官、血管的受累情况，或从胆管壁突入腔内的小结节影。为病变分期和手术切除的可能性提供依据。螺旋CT血管造影(SCTA)技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像，三维血管重建技术还为了解肿瘤与血管关系、肝门部肿瘤能否切除提供重要信息。CT扫描可获得与B超相同的效果，且影像更为清晰。
6、超声内镜(EUS)
EUS是由内镜与腔内超声两种显像技术结合起来的一种新型诊断工具。胆管壁EUS下可分三层：第一层高回声相当黏膜加界面回声;第二层低回声为平滑肌纤维与纤维弹力组织;第三层高回声为疏松的结缔组织加界面回声。胆管癌EUS下呈低回声或高回声的肿块，检出率达96%，并可提示肿物大小和有无淋巴结转移。
7、经皮经肝胆道造影术(PTC)
是胆管肿瘤诊断的基本手段，能显示肿瘤的位置和范围，确诊率达90%以上。PTC适用于肝内胆管有扩张的患者，术后可留置导管进行胆汁引流(PTCD)。对B超、CT检查显示有肝内胆管扩张的患者可行PTC检查，不仅可直接显示并明确肿瘤的部位、病变的上缘和累及肝管的范围，同时还可了解肿瘤与肝管的关系。此种检查对术前确定手术方案有重要意义，其正确诊断率可达90%以上。但此检查属创伤性，且易引起胆汁漏和胆管炎。为避免上述并发症，好在手术前一天进行检查，在检查后尽量排尽造影剂，并随时准备进行手术。
8、逆行胰胆管造影(ERCP)
适用于胆管未完全阻塞的病例，可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围，术后也可行胆汁引流(ENBD/ERBD)。PTC与ERCP联合应用，可明显提高胆管癌的诊断率。引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测。单独使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况，但与PTC合用则有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变的性质，尤其适用于有胆道不全性梗阻伴有凝血机制障碍者。经ERCP检查，诊断符合率75.5%。
9、纤维胆道镜
可明确病变部位、范围，尤其适用于肝内胆管、十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤，纤维胆道镜不仅可显示病变的形态，并可作活检来明确诊断。经口胆道子母镜(PCS)以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检。
10、选择性血管造影(SCAG)及经肝门静脉造影(PTP)
可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系，胆管癌多属血供较少的肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围做出诊断，主要可显示肝门处血管是否受到侵犯。若肝固有动脉及门静脉干受侵犯，则表示肿瘤有肝外扩展，难以施行根治性切除。此项检查有助于术前估计肿瘤的可切除性。
为达到在术前确诊的目的，近10年来，国内外有人用PTC、ERCP等方法取胆汁或取活组织做细胞学、组织学检查，但阳性率不高。
11、磁共振胰胆管造影(MRCP)
可显示近乎100%的肝外胆管，90%不扩张的肝内胆管也可沿肝外胆管向上追踪，85%～100%可明确梗阻部位。优于PTC和ERCP的是，MRCP可同时显示梗阻近端和远端的胆管，因此能计算梗阻的长度以及距离壶腹部的长度，便于手术计划的制订。MRI常规的横断和冠状面扫描还可提供肝脏及周围组织的受累情况。
