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2018AASLD乙型肝炎指南:慢性乙型肝炎预防、诊断和治疗的最新进展(一)

发布:2018-03-16 | 来源:临床肝胆病杂志 | 浏览:1656

2018年美国肝病学会的乙型肝炎指南是对2016年美国肝病学会的慢性乙型肝炎治疗实践指南的完善,及对2009年以来的HBV指南的更新。2018慢性乙型肝炎指南的更新内容包括 :(1) 自 2016 HBV 指南发布后的治疗情况的进展(尤其是使用替诺福韦艾拉酚胺进行的治疗); (2) 关于筛查、咨询和预防的指导; (3) 特定病毒和血清学测试;(4)未治疗患者的监测;(5) 特殊类型乙型肝炎患者的治疗, 包括合并感染其他病毒者、急性乙型肝炎患者、接受免疫抑制治疗的患者和肝移植受者。

2018年美国肝病学会的乙型肝炎指导在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床管理方面提供了数据支持性的策略。与2016年指南不同的是,2018年指南未行系统评价,亦未应用GRADE分级系统评价证据质量和推荐强度,而是基于以下几方面由专家组共识发展而来:(1)审查和分析已发表的相关文章;(2)世界卫生组织对慢性乙型肝炎患者预防、护理和治疗方面的指导;(3)作者们管理急、慢性乙型肝炎患者的经验。

一、乙肝的筛查、咨询和预防

1、HBV感染筛查的推荐意见

(1)筛查应同时检测HBsAg和抗-HBs。

(2)推荐筛查人群包括:

①出生在血清HBsAg阳性率≥2%的国家的人群;

②父母出生于HBV高流行地区(≥8%)且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群;

③孕妇;

④需要接受免疫抑制剂治疗的人群;

⑤以及其他高危人群。

(3)筛查的人群中,抗-HBs阴性者应接种疫苗。

(4)通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染,

但对于:①HIV感染者;②将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者;③以及献血(或器官捐献)的人群而言,筛查抗-HBc十分重要。

2、HBsAg阳性人群咨询的推荐意见

(1)需告知HBsAg阳性人群如何预防将HBV传播给他人的相关知识。

(2)针对HBsAg阳性的医护人员及学生:

①不能因患有乙型肝炎而被排除在培训和执业之外。

②仅当HBsAg阳性的医护人员和学生的操作具有暴露倾向,才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。

◆ 若其血清HBV DNA>1,000 IU/mL,则不应从事具有暴露倾向的操作;但若血清HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下时,则可进行具有暴露倾向的操作。

(3)除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场所采取综合常规预防措施外,社区感染HBV的儿童无需特殊管理。

(4)HBV感染者应禁止或限制饮酒。

(5)建议控制体重并治疗代谢相关疾病(包括控制血糖及血脂异常),以预防并发代谢综合征和脂肪肝。

3、HBsAg阴性、抗-HBc阳性(伴或不伴抗-HBs阳性)人群咨询的推荐意见

(1)不推荐常规筛查抗-HBc,但HIV感染者、将接受抗HCV治疗和免疫抑制剂治疗的人群除外。

(2)抗-HBc阳性伴HBsAg阴性人群通过性接触或亲密接触途径均无传播HBV的风险。

(3)单纯抗-HBc阳性者和来自HBV低流行地区且无HBV感染危险因素者应接种全系列的乙肝疫苗。

(4)单纯抗-HBc阳性且有感染乙型肝炎危险因素者不推荐接种疫苗,除非他们合并HIV感染或免疫功能不全。

4、孕妇咨询的推荐意见

(1)妊娠期接种乙肝疫苗是安全的,无HBV免疫或未感染HBV的孕妇应接种疫苗。

(2)HBsAg阳性的孕妇应进一步检查(如ALT、HBV DNA、如有指征行影像学筛查HCC)并确定是否需抗病毒治疗。

(3)符合标准抗病毒治疗指征的妇女应接受治疗。不符合标准治疗指征但妊娠中期HBV DNA>200,000 IU/mL的孕妇应考虑抗病毒治疗,以阻断母婴传播。

(4)未接受抗病毒治疗以及分娩时或产后早期停止抗病毒药物的HBV感染孕妇,应在产后6个月内密切监测肝炎复燃和血清学转换情况。应坚持长期随访以评估未来是否需要治疗

(5)高病毒载量的HBsAg阳性孕妇行羊水穿刺术有潜在的母婴传播HBV风险,应权衡利弊。

(6)HBV相关性肝硬化的孕妇应纳入高危产科实践管理范畴,需接受富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)治疗,以预防肝硬化失代偿。

(7)需评估HBV感染孕妇性伴侣的HBV感染或免疫情况,适时接种乙肝疫苗。

(8)不禁止母乳喂养。

5、预防慢性HBV感染者传播乙型肝炎的推荐意见

(1)接种乙肝疫苗安全性极高,采取“0、1、6”的三针接种方案,即第一针接种后1个月和6个月分别接种第二针和第三针(同步或不同步接种甲肝疫苗)。

◆亦可对成人应用甲型乙型肝炎联合疫苗(Twinrix®)行四针接种方案,在第一针接种后7天、21-30天以及12个月分别接种第二针、第三针和第四针。

◆最新用于成人的两针接种方案(0月和1月各一针)的乙肝疫苗(HEPLISAV-B®)已获批上市。

(2)HBV感染者的性伴侣和家庭亲密接触者为HBsAg和抗-HBs阴性时,应接种乙肝疫苗。

(3)若新生儿的母亲感染HBV,则新生儿应在分娩后注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)和接种乙肝疫苗并完成后续疫苗接种。若婴幼儿的母亲为HBsAg阳性,则婴幼儿应在9-15个月龄行疫苗接种后检测。

(4)医护人员、慢性HBV感染者的性伴侣、长期血液透析者及免疫功能不全者(包括HIV感染者)应在接种最后一针疫苗后1-2个月检测疫苗应答情况。

(5)对初次系列疫苗接种无应答者来说,建议再次行三针方案的疫苗接种,并对免疫功能不全者(包括合并肝硬化的患者),可加倍剂量接种疫苗。

(6)建议每年对长期血液透析患者中的疫苗应答者进行随访检测。

(7)除免疫功能不全人群外,不推荐接种加强疫苗。

二、慢乙肝的特定诊断检测

特定血清学与病毒学检测方法应用的推荐意见

(1)定量HBV DNA检测对指导治疗决策至关重要,包括治疗的启动以及评估患者对抗病毒治疗的应答情况。

(2)HBsAg定量检测有助于管理接受聚乙二醇干扰素(peg-IFN)治疗的患者,但不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。

(3)对于那些考虑应用聚乙二醇干扰素(peg-IFN)治疗的患者来说,HBV基因型检测是有益的。因为基因型A型和B型患者的HBeAg和(或)HBsAg消失率高于基因C型和D型。然而,HBV基因型检测不推荐用于慢性乙型肝炎患者的常规检测或随访。

(4)不推荐对抗病毒初治患者行耐药检测。

耐药检测对:①抗病毒经治患者;②经核苷(酸)类似物治疗仍有持续病毒血症的患者;③或治疗过程中发生病毒学突破的患者,是有益的。

三、未进行抗病毒治疗患者的随访

尚未接受治疗的慢性HBV感染者监测的推荐意见

(1)慢性乙型肝炎是一种动态性疾病。未接受治疗者应定期检测,以明确治疗指征。

(2)ALT持续正常的HBeAg阳性者应每隔3-6个月检测一次ALT。若ALT水平高于正常值上限,则应增加ALT和HBV DNA检测的频率。应每隔6-12个月检测一次HBeAg。

(3)HBV DNA>20,000 IU/mL且ALT<2倍正常值上限(女性<50 U/L,男性<70 U/L)的HBeAg阳性者,尤其是年龄>40岁且年轻时已感染HBV(即感染时间长)者,应行肝活检,以评估肝脏组织学病变的严重程度。

①肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的唯一方法。若活检标本提示中度或重度炎症(A2或A3)或显著肝纤维化(≥F2),则建议治疗。

②评估纤维化的替代方法包括弹性成像(首选)和肝纤维化生物学标志物(如:FIB-4/ FibroTest®)。若这些非侵入性检查提示显著肝纤维化(≥F2),则建议治疗。

(4)HBV DNA>2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg阴性者,尤其年龄>40岁且年轻时即感染HBV(感染时间长)者,应行肝活检,以评估肝脏组织学病变的严重程度。

①肝活检是同时评估肝纤维化和肝脏炎症的唯一方法。若活检标本提示中度或重度炎症(A2或A3)或显著肝纤维化(≥F2),则建议治疗。

②评估纤维化的替代方法包括弹性成像(首选)和肝纤维化生物学标志物(如:FIB-4/ FibroTest®)。若这些非侵入性检查提示显著肝纤维化(≥F2),则建议治疗。

(5)HBV DNA<2,000 IU/mL且ALT正常(女性≤25 U/L,男性≤35 U/L)的HBeAg阴性者,应在发现后的第一年内每隔3个月检测一次ALT和HBV DNA,以确定是否为非活动性慢性乙型肝炎,建议此后每隔6-12月检测一次ALT和HBV DNA。如果有经济方面的限制,可仅检测ALT;当ALT超过正常值上限,应缩短ALT和HBV DNA检测间隔至每隔3-6个月一次。

(6)对于HBV DNA<2,000 IU/mL但ALT升高者,建议检查其他原因导致的肝脏疾病,包括但不限于HCV、HDV、药物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

(7)非活动期慢性乙型肝炎患者应每年评估HBsAg消失情况。

(8)HBsAg持续转阴者不再需常规监测ALT及HBV DNA。

对于:①肝硬化患者;②直系亲属有HCC病史者;③或感染HBV时间较长者(年轻时即感染HBV的女性>40岁、男性>50岁),应监测HCC。

四、肝细胞癌的筛查

HBsAg阳性人群HCC筛查的推荐意见

(1)建议所有HBsAg阳性的肝硬化患者应每隔6个月检查一次肝脏超声,联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

(2)建议有HCC高危风险的成年HBsAg阳性者(包括40岁以上的亚裔男性或非裔美国男性、50岁以上亚裔女性)、直系亲属有HCC病史者或感染HDV者应每隔6个月检查一次肝脏超声,联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

(3)尚无充分数据鉴定儿童HCC高危人群。

然而,建议①重度肝纤维化或肝硬化的HBsAg阳性儿童或青少年;②直系亲属有HCC病史的HBsAg阳性儿童或青少年,每隔6个月检查一次肝脏超声,联合或不联合检测甲胎蛋白均可。

(4)建议居住地区无超声检查设备的HBsAg阳性HCC高危人群每隔6个月检测一次甲胎蛋白。

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