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新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸

发布:2016-03-04 | 来源:互联网 | 浏览:2331

【新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸】简介

婴儿胆汁淤积(cholestasis)是指因肝细胞损伤及(或)肝内、外胆管阻塞所致的婴儿胆汁排泌持久减少。临床主要表现为高结合胆红素血症[即血直接胆红素25.5micro;mol/L(1.5mg/dl),或直、总胆之比20%]、肝脾肿大、肝功能异常及脂肪吸收不良。有人将本症称为婴儿肝炎综合征,由于所包括的病例,并不都具有肝炎的病理改变,故这一名称值得进一步商榷。此处主要讨论发病在生后3个月内的胆汁淤积。

新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸基本知识

是否属于医保:非医保疾病

发病部位: 皮肤 肝

传染性:暂无相关资料

多发人群:暂无相关资料

相关症状: 胎儿生长发育迟缓 食欲不振 水肿 婴儿喂养困难 灰白大便并发疾病: 肝硬化 脾功能亢进 肺炎新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸诊疗知识

就诊科室: 肝胆外科 儿科

治疗费用: 市三甲医院约(6000-10000元)

治愈率:80%

治疗方法: 病因治疗 手术治疗相关检查: 静脉胆道造影 血液生化六项检查 血清碱性磷酸酶(ALP) α1-抗胰蛋白酶 血清蛋白电泳(SPE)相关手术: 胆总管空肠吻合术 肝移植常用药品: 黄柏胶囊 人血白蛋白 胆汁槟榔维B1胶...

【新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸】哪些症状

症状

1.一般症状与体征 胆汁淤积的临床特征可有宫内生长障碍、早产、喂养困难、呕吐、生长缓慢及部分或间歇性胆汁缺乏的粪便(白便)。新生儿期可看到黄疸,但常会延迟到2~3周。尿色暗,并会染尿布,粪便常呈淡黄色、浅褐黄色、灰色或白色。肠黏膜周围胆红素产物渗出常使粪便略带黄色。肝大很常见,触诊肝脏呈不同程度硬感;以后出现脾肿大。年龄稍大病儿可能会出现瘙痒、杵状指(趾)、黄色瘤及佝偻病串珠。可在整个心前区或后背听到心脏杂音,反映了心血管排出量增加或经过支气管动脉分流。到2~6个月时,生长曲线反映了重量增加很少,可能是脂肪吸收不良和氧消耗增加的结果。后期出现腹水和出血等并发症。一般在生后2周即可出现黄疸逐渐加重。但也可晚至2~3个月。常发生食欲低下、吸吮反射减弱、嗜睡、呕吐。可出现痣、丘疹或瘀点。在较轻病例,生长缓慢可以是惟一的症状。偶可见肝功衰竭、血小板减少、水肿(非溶血性水肿)及新生儿出血性疾病。

2.新生儿乙型肝炎病毒感染 HBV引起的新生儿肝炎表现多样,如果不采取措施(如使用HBIG或疫苗)预防感染,70%~90% HBsAg阳性母亲所生婴儿在出生时将获得HBV感染。大多数感染后婴儿将成为HBV携带者,通常持续终生。亚急性重型肝炎罕见报道,尤其在产时或产后经感染的血液而感染者。然而也可发生于经母亲传播的病毒感染病例。这样的病例在临床上主要表现为进行性黄疸、昏迷、肝脏变小及凝血功能异常。继之发生呼吸、循环和肾脏功能衰竭。组织学上,肝脏出现大面积肝坏死,网状结构破坏,微小炎症,偶可见假小叶形成。据报道,有少数幸存者出现肝脏结构的重建而接近正常。

少数严重病例,可见伴有轻微的门脉部炎症反应的局灶性肝细胞坏死。胆汁淤积是细胞内的和小管性的。慢性持续性和慢性活动性肝炎可以持续存在数年,伴有持续性抗原血症(HBsAg)和转氨酶轻度增高。慢性活动性肝炎可在1~2年内发展成肝硬化。

3.新生儿细菌性肝炎 大多数新生儿肝脏细菌感染,是由于母亲产道或宫颈感染上行传播致羊膜炎,侵入胎盘而获得。起病急,通常在生后40~72h即发病,有败血症的表现,并常见休克。不足25%的病例可出现黄疸,但出现较早并呈现混合性黄疸。肝脏迅速增大,组织学改变为广泛性肝炎,伴有或不伴微小或巨大脓肿。常见的病原菌为大肠埃希杆菌、李斯特菌和B族链球菌,罕见的有棒状结核杆菌。由大肠埃希杆菌和金黄色葡萄球菌引起的孤立性肝脓肿常与脐炎和脐静脉插管有关。细菌性肝炎和新生儿肝脓肿需要大剂量特异性抗生素治疗,少数病例需要外科引流。常有死亡,但幸存病例没有长期肝病的后遗症。

4.巨细胞包涵体病毒(CMV) 在我国CMV感染相当普遍,主要引起呼吸道症状,同时引起胆汁淤积。诊断确立需根据从病儿尿或分泌物中检测到CMV(包括CMV抗原或DNA),或血清CMV IgM阳性。CMV IgG抗体阳性不能诊断为CMV感染,因其可来自母体,除非双份血清滴度4倍增高,或2个月时滴度高于母亲。

5.α1-抗胰蛋白酶(α1­-AT)缺乏 本病属常染色体显性遗传,可发生胆汁淤积,多在生后3个月内发病,肝功能异常,8个月左右黄疸可自然消退,但多数在5岁后发展为肝硬化。

6.伴有泌尿道感染的新生儿黄疸 感染的婴儿通常是男性,通常在生后第 2~4周出现黄疸。表现为嗜睡、发热、食欲不振、黄疸和肝大。除了混合性高胆红素血症外,其他肝功能改变不明显。可有白细胞增多,细菌培养可证实感染原。肝功能损害的机制不清,曾认为与细菌产物(内毒素)的毒性作用和炎症反应有关。对感染的治疗可使胆汁淤积迅速消失且没有肝脏的后遗症。代谢性肝脏疾病可与革兰阴性细菌尿路感染同时存在,应引起注意。

7.肝内胆管发育不良 其特点是持续黄疸,可出现无胆汁粪便,血中胆酸、胆固醇明显增高,后者可高达14.3~26.0mmol/L(550~1000mg/dl)。皮肤瘙痒,可出现黄色瘤。ALT轻度升高,碱性磷酸酶增高十分显著。肝组织学改变为小叶间胆小管明显稀少。本症可分两型:

(1)Alagille-Watson综合征:又名动脉肝脏发育不良(arterio-hepatic dysplasia)。表现为胆汁淤积外,尚有特殊面容(前额宽、下巴尖、眼下陷、眼距宽),眼有青年角膜弓,脊椎骨常有畸形,如蝶状椎骨、半椎骨及前弓未融合等。心血管异常中以肺动脉末梢狭窄常见,偶见主动脉缩窄。此型预后良好,很少发展为肝硬化。

(2)无症状型:无上述表现,临床难与胆道闭锁及特发婴儿肝炎区分。预后差,进行性发展为肝硬化。诊断主要依靠肝活检。

8.胆汁黏稠综合征(inspissated bilesyndrome) 胆管被黏稠的黏液或胆汁所阻塞。一般都发生在新生儿严重溶血症后。症状难与胆道闭锁区分。部分病儿可自然缓解,或用苯巴比妥治疗后缓解。部分需手术灌洗治疗。

9.先天性胆道闭锁 患儿出生时一般良好,体重正常。胎粪也正常。持续黄疸多在生后1~2周出现。粪便色淡,甚至灰白。尿色深,胆红素阳性。本病女多于男,可伴有多脾综合征,腹内脏易位,肠回转不良,右位心及腹内血管畸形。黄疸较重时,病儿粪便可呈淡黄色。但如粪便色很黄或绿色,则可除外本病。肝脏进行性增大,且常涉及肝脏左右两叶;数周后多数病儿脾逐渐增大。血碱性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X,LP-X)增高显著。B超检查可发现胆囊缺如或发育不良。

10.其他肝外胆管疾病 胆总管囊肿有时在右上腹可扪及肿物。较小婴儿可引起胆总管完全梗阻,临床表现似胆道闭锁。B超检查易于鉴别。胆石症婴儿罕见,长时采用静脉高营养婴儿,及新生儿溶血症儿,发生率增加。超声检查有助于诊断。胆汁淤积伴进行性腹胀,脐及腹股沟皮肤黄染,应想到胆总管自发穿孔。腹水含胆汁支持诊断。

遗传性代谢性疾病患儿常伴各种畸形,椎骨弓缺陷包括椎体或前部椎弓融合(蝴蝶变形)及脊柱胸腰段的椎弓根间距离减小。眼睛畸形(先天性角膜周围浑浊)和肾脏畸形(肾发育异常、肾小管扩张、单肾和血尿)。生长迟缓,智商(IQ)通常较低,可出现性腺发育减退、小阴茎。声音弱而尖。可有神经系统异常(反射消失、运动失调、眼肌麻痹)。伴有多脾综合征,腹内脏易位,肠回转不良,右位心及腹内血管畸形等。

新生儿红斑狼疮可伴有巨细胞肝炎;血小板减少、皮疹或先天性心脏传导阻滞是经常发生的。

根据临床表现和实验室检查即可确诊,但须同时明确病因诊断。须详询病史,包括母亲妊娠史、生产史、喂养史等,详细体检,选择实验室检查和辅助检查,尽早明确病因诊断。

【新生儿迁延性胆汁淤积性黄疸】应该做哪些检查

检查

1.血象检查 血细胞计数显示中性粒细胞减少、血小板减少。

2.血生化检查 可有轻重不等的高结合胆红素血症(34.2~256.5µmol/L)。血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酸转酞酶及胆固醇显著升高,转氨酶可有增加,其他肝脏蛋白通常正常。可有轻度溶血,凝血时间延长,轻度酸中毒和提示先天性感染的脐血IgM增高。肝内胆管发育不良血中胆酸、胆固醇明显增高,后者可高达14.3~26.0mmol/L(550~1000mg/dl)。谷丙转氨酶(ALT)轻度升高,碱性磷酸酶增高十分显著。

动态观察血胆红素对鉴别也有一定帮助,如逐渐下降,应考虑为肝炎。婴儿肝炎时血甲胎蛋白明显增高,而胆道闭锁时血碱性磷酸酶、5-核苷酸酶及低密度脂蛋白(lipoprotein X,LP-X)增高显著,但两者有少数重叠。

3.新生儿乙型肝炎病毒感染 除血液外乙型肝炎病毒可存在于大多数体液,包括乳汁,但粪便中似乎没有。慢性HBsAg携带母亲如果具有:

(1)HBeAg阳性同时又HBeAb阴性。

(2)有可检出水平的血清特异性乙型肝炎病毒DNA聚合酶。

(3)有较高水平的血清HBcAb,其胎儿和婴儿获得感染的危险大。有少数幸存者出现肝脏结构的重建而接近正常。

4.病原学检查 鼻咽部冲洗物、尿、大便和脑脊液可用于培养病毒。特殊的血清学检查可有助于诊断(TORCH效价)。

5.α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏 实验室检查血清蛋白电泳α1球蛋白明显降低,胰蛋白酶抑制容量减少,免疫扩散法测定血清α1-AT浓度比正常减少50%以上。肝病理切片肝细胞内有耐淀粉酶的PAS染色阳性小体。但可靠还是Pi基因型测定。

6.肝组织学检查 经皮肝穿刺所得的肝组织学检查可区分肝内或肝外胆汁淤积,但不能区分肝组织内的特殊感染原。例外的是巨细胞病毒可在肝细胞胆管上皮细胞胞浆内形成包涵体,以及疱疹病毒的核内嗜酸性包涵体。常见表现为小叶结构紊乱的局灶性坏死、多核巨细胞形成、肝细胞空泡样变、索样结构消失。肝细胞内和小管性胆汁淤积可以是持续性的。门脉改变不明显,但可出现新生结节增生和轻微纤维样变。

肝内胆管发育不良肝组织学改变为小叶间胆小管明显稀少。胆道闭锁病理特点为:胆管增生,早期肝细胞有胆红素淤积,胆小管有胆栓形成,门脉区炎症反应,小叶间有纤维化,肝小叶结构基本完好。而婴儿肝炎肝小叶结构变形,炎性细胞浸润明显,并有局灶性肝细胞坏死,胆小管病变相对较轻微。

肝的活组织检查可以在90%以上病例中区分胆汁淤积与胆管闭锁。

7.基因检查 有些基因遗传性先天代谢缺陷疾病,患儿的父母应尽早地做基因检查。

影像学检查:

1.B超检查 胆管系统的超声检查可用于确定胆总管囊肿是否存在。如发现胆囊缺如或发育不良,应考虑为胆道闭锁, 常伴有多脾综合征,腹内脏易位,肠回转不良,右位心及腹内血管畸形等。心血管的异常包括:末梢及瓣膜型肺血管狭窄(常见)、房间隔缺损、主动脉缩窄及法洛四联症。

2.X线检查 胆道闭锁常规做X线胸透可以显示多脾综合征的畸形。必要时长骨X线检查可发现肱骨、股骨、胫骨干骺端呈“芹菜梗样”改变。

3.CT和MRI检查 必要时CT和MRI检查可发现颅内钙化。

4.十二指肠引流液测定 十二指肠插管后,每2小时收集1次十二指肠液,直至发现胆汁或达24h。引流过程中可注入10~15ml 25%硫酸镁,促进胆汁充分排泄。如发现有胆汁,即可排除胆道闭锁。24h仍无胆汁排出,胆道闭锁可能很大。近有人测十二指肠液胆红素定量及胆酸定性,结果肝炎组21例,20例十二指肠液胆红素>17.1µmol/L(1mg/dl),胆酸阳性;胆道闭锁17例,胆红素均<17.1µmol/L(1mg/dl),胆酸均阴性。

5.核素检查 肝胆核素扫描发现肝清除循环血中核素并排泄到肠腔内的功能下降。

(1)131I玫瑰红(rose bengal)排泄试验:静脉给药后,收集48h所排粪便,如粪便中核素小于所注射量的10%,胆道闭锁可能大。缺点是收集粪便时需将尿完全分开,常有一定实际困难。

(2)99mTc标记的亚氨基双醋酸(iminodiacetic acid)衍生物排泄试验:胆道闭锁时99mTc可被肝细胞摄取显像,但无核素排至肠道。而特发肝炎肝摄取核素延迟,终能将其排至胆道及肠道,虽排泄比正常减少。其优点是放射剂量小,γ摄像造影分辨力高。缺点是半衰期短,超过24h即不能形成影像,可使少数排出核素延迟的婴儿肝炎,出现假阴性。

为了提高核素检查正确率,可在检查前先服用苯巴比妥(每天5mg/kg)3~5天,如胆道通畅,可促进核素由胆道排出,以减少假阴性结果。

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