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世界肝炎日|健康中国,广生堂科普邀您同行

发布:2019-07-28 | 来源: | 浏览:21945

今年是第九个世界肝炎日,我国国家卫生健康委员会疾病预防控制局确定的宣传主题为:积极预防,主动检测,规范治疗,全面遏制肝炎危害。

《非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》

口服核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎(CHB)重要和有效的方法之一。从抗病毒作用强弱及耐药方面考虑,国内外指南将NAs类药物分为一线和非一线用药。《非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》主要针对目前正在使用非一线NAs类药物且有效的患者,如何规范地调整为一线NAs类药物,并强化CHB初始抗病毒治疗必须选择一线NAs类药物,使患者既可以获得更好的抗病毒疗效,提高患者的依从性,同时又可避免药物严重不良反应的发生。

抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎重要和有效的方法。大量临床研究和临床实践证明,通过长期抗病毒治疗,清除或抑制乙型肝炎病毒,可以明显改善患者的肝脏生物化学指标,并使肝组织炎症和纤维化得到缓解或逆转,同时还可以阻止和延缓疾病进展为肝硬化或肝细胞癌,从而改善患者的长期预后。

自2015年以来,国内外肝病学会(包括世界卫生组织)有关CHB的防治指南从抗病毒作用强弱及耐药方面考虑,均推荐恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯和富马酸丙酚替诺福韦为核苷(酸)类似物类抗病毒药物治疗CHB的一线用药。

对于使用非一线NAs无效或耐药的换药策略,指南已经阐述得非常清楚,本共识主要针对目前正在使用非一线NAs类药物且有效的患者,如何规范地调整为一线NAs类药物。使更多患者既可以获得更好的抗病毒疗效,提高患者的依从性,同时又可避免药物严重不良反应的发生。


非一线NAs经治患者治疗方案调整策略

在作出这些建议时,主要综合考虑以下几方面的因素:包括患者的年龄、治疗时间、是否有基础疾病(慢性肾病、糖尿病或高血压等)、目前是单药治疗还是联合治疗、联合治疗患者还应当区分是初始联合还是发生耐药后联合,或优化治疗的联合。

此外,病毒定量检测的方法是考核抗病毒治疗的重要措施,推荐使用国内外公认的高度敏感的检测方法。调整治疗方案的患者包括完全病毒学应答人群(HBV DNA检测不出)、部分病毒学应答人群(因为疗效不佳,耐药风险较高,调整为一线NAs药物治疗是当务之急)和已经或潜在有不良反应人群(如年龄较大,有基础疾病,随访监测中发现药物毒性风险等)。

推荐意见共8条,1-3条是针对非一线NAs单药治疗患者,4-8条是针对不同方式的非一线NAs药物联合治疗患者。

1. ADV单药治疗患者:由于历史的原因,ADV单药用于初治患者为数不少,其中部分仍在继续使用,甚至还有低水平病毒复制的患者。随着用药时间持续延长,患者年龄增大,发生肾脏损害和低磷性骨病的风险增大,价格优势逐渐消失。建议调整为恩替卡韦或TAF治疗,无肾病风险者也可调整为TDF。如果使用ADV治疗病毒处于可检测出的患者,需考虑是否有病毒变异及ADV耐药风险, 如果存在ADV耐药位点变异,应优选恩替卡韦治疗。

2.拉米夫定单药治疗患者:拉米夫定是第一个临床应用的NAs,临床使用时间长,应用面非常之广。单药治疗仍持续维持病毒学应答的患者也不在少数,其中有的患者已经使用10年以上。尽管如此,这些患者发生耐药的风险仍存在,尤其是那些利用敏感方法检测仍有极低水平病毒复制的患者。因此建议患者改用恩替卡韦或TDF或TAF治疗。

3.替比夫定单药治疗患者:临床试验和临床实践都证实替比夫定具有较强抑制病毒作用,且治疗患者有较高的HBeAg血清转换率和较好的生育安全性。单药使用有效并仍维持病毒学应答的患者不在少数,但耐药发生率相对较高。尽管研究证实优化治疗可以降低耐药发生,但增加了治疗成本和不良反应发生风险。因此,建议改用TDF或TAF治疗,其中病毒应答好的也可以改用恩替卡韦治疗。

4. ADV应答不佳联合拉米夫定治疗患者:ADV抑制病毒的作用较弱,单药治疗患者病毒应答率较低。应答不佳患者联合拉米夫定治疗是当年推荐的一种重要的治疗策略,迄今仍有相当数量的患者仍在维持这种治疗。由于潜在的肾脏损害和低磷性骨病的风险增大,治疗费用相对较高,很有必要调整治疗方案。建议改用恩替卡韦或TDF或TAF。其中改用恩替卡韦的患者仍应答不佳者可以改用或联合使用TDF或TAF;改用TDF或TAF的患者仍应答不佳可以联合使用恩替卡韦治疗。

5.拉米夫定耐药联合ADV治疗患者:拉米夫定耐药发生率较高,联合ADV是当年指南推荐的重要挽救治疗方法。迄今仍有相当数量的患者在持续使用这种治疗方法。随着治疗时间延长,不良反应风险增大,非一线NAs逐渐退出市场可能性增高,调整这些患者的治疗方案势在必行。建议调整为TDF或TAF治疗。对于年龄较大,伴有高血压、糖尿病等肾损害风险较大的患者选TAF治疗;也可以先改用恩替卡韦治疗,并密切观察,如出现病毒突破再改用TAF。

6.初始拉米夫定联合ADV治疗患者:由于历史的原因,曾经一段时间在临床上对高病毒载量患者初治采用拉米夫定和ADV联合治疗,并有部分患者持续治疗至今。这些患者并没有发生耐药或应答不佳的风险,但他们当中有相当数量的患者使用一线NAs药物单药治疗就能获得病毒学应答。因此,建议对这些患者调整为恩替卡韦或TDF/TAF单药治疗。

7.替比夫定耐药联合ADV治疗患者:替比夫定治疗发生耐药或预防耐药进行优化治疗,当年指南推荐的方法是替比夫定联合ADV治疗。目前还有相当数量的患者在维持这种治疗方法,由于治疗成本增高和不良反应风险增大,建议改用TDF或TAF治疗。

8.恩替卡韦联合ADV治疗仍应答不佳患者:由于在既往的治疗中治疗适应证把握不当、患者的依从性不好、耐药发生处置不及时等种种原因,导致调整治疗为恩替卡韦联合ADV治疗后仍应答不佳,仍可检测到低水平的HBV DNA。既往由于药物可及性等原因,这些患者常常没有得到更进一步的积极治疗。当前可建议改用恩替卡韦联合TDF或TAF治疗,对于调整治疗后能持续维持完全病毒学应答,经巩固治疗一段时间后可以考虑调整为TDF或TAF单药治疗,并密切随访观察。

总之,一线NAs抗病毒作用强,耐药率极低,不良反应相对较少。目前在我国无论是原研药物,还是仿制药物均有较强的可及性,且价格低,基本都在医保支付范围。因此建议临床上除了初始治疗患者选一线NAs外,对于正在使用非一线NAs类药物且有效的患者,根据患者的具体情况,尽早换用一线NAs类药物。

福建广生堂药业股份有限公司是专注于肝病治疗药物领域的国家级重点高新技术企业,是目前国内拥有四大抗乙肝病毒优选用药的企业,迄今已在肝脏药物领域获得四十多项国家专利。

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【参考文献】窦晓光,万谟彬.非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识.中华肝脏病杂志,2019,27(5): 343-346.


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